臨床整形外科 39巻8号 (2004年8月発行)

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巻頭言

第19回日本整形外科学会基礎学術集会を主催するにあたって菊地　臣一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1030-1031

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　第19回日整会基礎学術集会の開催にあたり，ご挨拶と学会への抱負を述べます．本学会の会期は，平成16年10月21日（木）と22日（金）の2日間，東京・新高輪プリンスホテルを会場に開催されます．引き続いて，23日の土曜日に「EBMが明らかにした心身一如」をテーマに，福島市で市民公開講座を予定しています．

　臨床現場と基礎医学との関係は，最近，著しく変貌を遂げています．臨床の立場から基礎的研究をみると，基礎と臨床との距離はますます縮まり，患者の説明，あるいは診断や治療を進めていくうえで，基礎的知識の理解と把握が必須になってきています．同時に，臨床医が基礎的研究の成果や知識を理解することは，必ずしも容易ではなくなっているほどに細分化が進んでいます．このような時代背景を考えると，今後のわれわれ整形外科医の採るべき道は，わが国の整形外科の特徴を活かすことだと確信します．

誌上シンポジウム　診療ガイドラインの方向性―臨床に役立つガイドラインとは

緒言：整形外科における診療ガイドラインの現状四宮　謙一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1032-1034

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　近年，医療経済の悪化，情報開示の高まり，医療のIT化などから，医療は大きく変化しつつあります．国民の知る権利が声高に叫ばれるようになり，ほぼ毎日のように医療事故関連の報道をみるようになっています．このような医療世界の波高き時代に対応するために，日本整形外科学会では国民に開かれた整形外科を目指して，EBMにのっとった診療ガイドラインの作成を開始しました．現在では以下の11の診療ガイドラインの作成中であり，逐次その他の疾患を追加していく予定です．

日本における診療ガイドラインの現状関　英一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1035-1040

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　抄録：根拠に基づく医療（EBM）を医療現場で実践していくため，最新の臨床研究の成果を容易に参照できる道具として，1999年度以降，新たな考え方に基づき様々な疾患分野で診療ガイドラインが作成され，厚生労働省では，その一部に研究費助成を行ってきた．日本整形外科学会では，11の疾患についての診療ガイドライン作成を学会の活動として位置づけて取り組んでいる．わが国における診療ガイドライン作成をめぐる経験の蓄積は，今後の診療や患者・国民の医療への参画，臨床研究のあり方などを考えていくうえで貴重な知的資源ともなっている．診療ガイドラインやこれに関連する情報を体系的に臨床医や国民向けに提供する（財）日本医療機能評価機構の取り組みも準備が進められている．

　今後，開かれた議論の積み重ねにより，様々な誤解や困難を克服しつつ診療ガイドラインが質的にも量的にも充実し，医療向上のために適切に活用されていくことが望まれる．

診療ガイドラインの評価長谷川　友紀 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1041-1052

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　抄録：医療の安全と質への関心が世界的に高まっている．先進諸国においては医療の質を向上させる試みはプロセスアプローチとアウトカムアプローチに大別されるが，EBM手法に基づく診療ガイドラインは前者の代表的な手法である．診療ガイドラインを評価する手法を開発・公開することにより，利用者にはどの診療ガイドラインを使用すべきかについての判断を容易とし，また作成者に対しては，質の高い診療ガイドラインを効率的に作成することが期待される．診療ガイドラインの評価の視点は，①対象疾患選択の妥当性，②診療ガイドライン作成過程の妥当性，③診療ガイドライン導入による医療の変化，④診療ガイドラインの発展性に大別される．現在まで提唱された評価手法の多くは②についてチェックシート方式で評価を行うものであり，AGREE instrumentはその代表的なものである．現在は，①③④についての評価手法の開発，アウトカム評価との連携をいかに図るかが課題となっている．

腰部椎間板ヘルニア：海外の診療ガイドラインの動向菊地　臣一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1053-1056

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　抄録：海外における腰痛の診療ガイドラインの概要を紹介した．勧告の内容で一致しているのは，「安静」の排除，早期・漸次の運動開始，そして慢性化への危険因子である心理社会的要素への認識である．一方，運動療法，脊椎マニュピレーション，筋弛緩薬，あるいは患者への情報提供についての評価とそれに基づいた推奨の度合いは各国で異なっている．海外の診療ガイドラインの背景にある概念では，患者の意志が治療の選択に活かされることや患者も治療に参加できるといった，「攻めの医療」の姿勢が重要視されている．

腰椎椎間板ヘルニア―診療ガイドライン作成の現状小森　博達 , 四宮　謙一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1057-1061

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　抄録：患者数の多い腰椎椎間板ヘルニアは，現在の診療内容に大きなばらつきがあるので，診療ガイドラインの作成が必要とされる疾患である．腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインは11名の委員からなる委員会が現在作成中である．章・節・項の設定，文献検索・文献収集，文献一次選択，論文査読・アブストラクトフォーム作成，Scientific Statement作成まで終了し，現在専門医向けのガイドラインはほぼ完成している．しかし，椎間板ヘルニアの診断に明確な基準がないこと，分類法や治療判定の基準が多種多彩であること，質の高いRCTが少ないことなど種々の問題点が作成過程で明らかとなり，今後の課題が明確になってきている．

大腿骨頚部骨折―診療ガイドライン作成の現状萩野　浩 , 渡部　欣忍 , 中野　哲雄 , 糸満　盛憲 , 松下　隆 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1063-1067

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　抄録：大腿骨頚部骨折診療ガイドラインは2002年に作成が開始され，エビデンスに基づいて作成が行われている．すなわち，まず過去の文献検索とその批判的吟味を行い，選択された文献に対して構造化抄録（アブストラクトフォーム）を作成し，同時に章とリサーチクエスチョンを設定した．個々のリサーチクエスチョンに対してエビデンスに基づいてサイエンティフィックステートメントを作成し，エビデンスのレベルに応じてグレードをつけた推奨を最終的に決定した．今後，日本整形外科学会，日本骨折治療学会において発表・討議を行った後に，一般に公表する予定である．また患者が理解しやすいガイドラインの作成や定期的な改訂作業も予定している．

検査法

手根管症候群におけるcurrent perception thresholdを用いた定量的知覚評価と電気生理学的検査の比較岡本　秀貴 , 河合　憲一 , 服部　敏 , 小川　鉄男 , 窪田　泰浩 , 松井　宣夫 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1069-1075

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　抄録：手根管症候群（CTS）と診断した20例22手で電気生理学的検査とcurrent perception threshold検査（CPT検査）の比較を行った．CTSに対するCPT検査のsensitivityは77％であり，侵襲も少なく，CTSの補助診断の1つとしては有用である．一方，distal motor latency（DML）とだけCPT検査の評価項目が有意な相関を示し，DMLが重度に高値を示すCTSにならないとCPT値が有意に高値を示さない可能性が示唆された．このため，CTSの診断や重症度の判定には臨床症状や電気生理学的検査などを基に総合的に判断すべきである．

連続講座　整形外科領域の再生医療①

基礎領域國貞　隆弘 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1077-1081

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　抄録：整形外科領域の再生医療は，皮膚は既に実用化され，神経や軟骨，骨などを対象に最も近い将来に医療として定着することが期待されている．胚性幹細胞（ES細胞）や各組織・臓器の幹細胞から様々な細胞を誘導することはヒトの細胞からも可能になり，動物モデルで再生医療に使われている．細胞分化や組織・器官発生の機構を理解したうえで幹細胞からの誘導を完全に制御しているわけではないので，効率や安全性の面での不安は残されている．幹細胞からの再生・発生機構を分子レベルで明らかにする地道な努力と，ヒトの細胞を用いたモデル実験の推進が必要である．

連載　医者も知りたい【医者のはなし】　10

シーボルト事件―第2回　シーボルト事件と帰国後のシーボルトについて木村　專太郎 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1082-1086

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■シーボルト事件

　文政11年（1828）8月初旬，オランダ船コルネリウス・ハウトマン号が長崎港に着き，9月20日に任期の終了するシーボルトを乗せて出航する予定であった．船が入港した後，日本で収集した多くの資料を荷造りし，ほとんどをオランダ船コルネリウス・ハウトマン号に積み入れていた．しかし8月10日にすさまじい雨風が襲来し，コルネリウス・ハウトマン号は岩礁に当たり難破した．船に積み入れていたシーボルトの荷物が流出し，役人が調べると，その中に国外搬出を禁じていた物品が多く発見された．禁制品の出所は厳しく詮議され，出所が判明した．その中の代表的な品物で歴史的に有名なものは，眼科医土生玄碵の贈った葵のご紋の入った紋服と，天文学者高橋作左衛門が贈った日本地図の2つである．これによりシーボルトに関係したものが，約50人逮捕されたり，蟄居させられた．

臨床経験

3歳以下発症のペルテス病の検討西山　正紀 , 長倉　剛 , 杉山　勉 , 西村　龍彩 , 二井　英二 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1087-1091

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　抄録：ペルテス病は，若年例の場合，予後良好とされている．3歳以下で発症したペルテス病5例5関節について予後を調査し検討した．2例は保存的治療，3例は無治療であった．5例中4例は成績良好であるが，無治療のCatterall分類Ⅳ型，lateral pillar分類C群の1例ではStulberg分類Ⅲ型と成績不良であった．3歳以下の低年齢発症でもすべて好成績とは限らず，壊死範囲が広範なものについては，治療を行うべきと思われる．当センターでは，病状や患児に応じて安静と外転装具で対応したいと考えている．

NexGen LPS-Flex^®を使用した人工膝関節置換術の短期成績小島　崇宏 , 松本　憲尚 , 前　達雄 , 山下　智也 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1093-1096

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　抄録：NexGen LPS-Flex^®人工膝関節を用いたTKA，80例94膝の短期成績を検討した．この機種は，深屈曲が可能となるようにデザインされている．症例は，男性12例13膝，女性68例81膝で手術時平均年齢は71歳（60～85歳）であった．疾患は全例OAであった．平均追跡期間は18.7カ月（12～30カ月）であった．術前後の膝可動域，JOAスコア，および立位X線像上のFTA（膝外側角），クリアゾーンなどを評価した．平均膝屈曲角度は術前118.9±23.3°から術後126.3±21.1°と著明に改善を認めた．JOAスコアも術前56.9±10.8点から術後82.7±7.3点に著明に改善を認めた．FTAは術前183.6±8.9°から術後170.5±4.6°になった．X線像にて7膝にけい骨コンポーネント周囲にクリアゾーンを認めた．短期成績では良好な結果が得られた．

外傷性脊椎後弯変形に対する手術療法田村　睦弘 , 斉藤　正史 , 高倉　基 , 河野　仁 , 須田　義朗 , 塩田　匡宣 , 町田　正文 , 柴崎　啓一 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1097-1102

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　抄録：脊椎外傷により脊椎後弯変形を呈した7例に対して脊椎矯正術を行った．全例胸椎脱臼骨折が原因で，局所の疼痛が強く体幹バランスが不良であった．手術は前後合併手術を4例，後方進入単独の矯正骨切り固定術を3例施行した．全例に骨癒合が得られ，後弯部の疼痛は消失した．脊椎後弯変形の手術療法における問題点として，矯正における整復障害因子（軟部組織の拘縮，大血管の癒着）の除去，罹患椎の再建，矯正位の保持が挙げられる．後弯が高度である場合には椎体前方部の剝離が困難であるため，前後合併手術が安全である．また不全麻痺例では，後方単独では除圧操作が困難なため前後合併手術が安全である．一方，後弯や椎体損傷の程度が比較的軽度であり，完全麻痺例の場合には後方進入単独のみで対処可能であり，症例に応じた術式の選択が必要である．

症例報告

血栓溶解療法ならびに抗凝固療法中に発症した大腿神経麻痺の1例和泉　智博 , 小林　良充 , 新城　宏隆 , 長野　純二 , 大石　航 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1103-1107

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　抄録：症例は73歳，男性．急性心筋梗塞のために血栓溶解療法に抗凝固療法を併用した翌日から左下肢の筋力低下が出現し，その6週間後に当科を受診した．大腿四頭筋筋力はMMTで0，大腿神経と外側大腿皮神経領域の知覚障害を認めた．MRIで確認できた左側腸骨筋の血腫が大腿神経と外側大腿皮神経両麻痺の原因と診断した．保存的に治療を行い，発症後1年でMMTは大腿四頭筋で4まで改善し，伏在神経領域の知覚はほぼ回復した．血栓溶解療法や抗凝固療法を行う場合に合併症の1つとして腸骨筋血腫による大腿神経麻痺発生の可能性を考慮すべきである．

術前に軟部組織評価を行ったSprengel変形の1例川﨑　俊樹 , 池上　博泰 , 小林　修三 , 小川　清久 , 戸山　芳昭 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1109-1112

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　抄録：Sprengel変形では，肩甲骨，肩甲脊椎骨などの骨の異常のみならず軟部組織の異常を伴うことが多い．軟部組織の異常は治療成績に影響するので術前評価が重要である．しかし，われわれの渉猟しえた範囲では軟部組織を術前に評価した報告はない．症例は，著しい左肩関節可動域制限を伴う4歳女児である．術前のCT・MRIで僧帽筋，菱形筋の形成不全が認められ，術後の自動可動域の改善が不十分であることが予測された．術中所見および術後成績は術前予測と一致した．術前に軟部組織の異常を評価することは，術後治療成績の予測，術中遭遇する解剖学的異常に対処するうえで有用であった．

骨盤部軟骨肉腫において骨シンチグラフィーを用いた転移検索を行ったが偽陽性を示した1例小泉　裕之 , 篠崎　哲也 , 渡辺　秀臣 , 高岸　憲二 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1113-1117

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　抄録：骨盤部軟骨肉腫において骨シンチグラフィーを用いた転移検索を行ったが，偽陽性を示した症例を経験したので報告する．症例は47歳の男性，主訴は左股関節痛である．2000年12月，特に誘因なく動作時の左股関節痛を自覚したが放置していた．2002年9月に近医にて施行した単純X線像で左骨盤部に異常を指摘され，当科を紹介されて受診した．画像所見より骨盤部軟骨肉腫を疑いCTガイド下針生検を施行したところ軟骨肉腫であった．骨シンチグラフィーでは左骨盤部のほかに左第6肋骨と右前額部にも集積を認めたため転移を疑った．骨盤部軟骨肉腫に対して広範切除術と人工股関節置換術を施行後，頭蓋骨病巣に対し腫瘍摘出術が施行されたが病理診断は骨黄色腫であった．また第6肋骨病巣に対しCTガイド下針生検を行ったところ病理診断は線維性骨異形成であった．骨転移巣発見のために骨シンチグラフィーを行う場合，MRIなどほかの画像検査も取り入れて検討する必要があると考えた．

尺骨頭が掌側に開放脱臼したGaleazzi骨折の2例白坂　律郎 , 石突　正文 , 尾澤　英彦 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1119-1122

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　抄録：Galeazzi骨折において尺骨頭の脱臼方向は背側となることが多い．今回われわれは尺骨頭が開放性に掌側脱臼した症例を経験した．症例1は11歳，男児．受傷肢位は明らかではなかった．橈骨をプレート固定，尺骨茎状突起を鋼線固定として良好な経過を得た．症例2は48歳，男性．受傷肢位は前腕回外位での手関節伸展強制であった．同様に手術を行い満足のいく成績を得ている．

　尺骨頭が掌側に脱臼するには背側脱臼の際と反対に前腕回外位で何らかの外力が加わるとする報告が散見されるが，自験例においても同様であった．治療に関しては遠位橈尺関節に不安定性が残存した場合の固定肢位が異なるのみで背側脱臼例と同様と考える．すなわち橈骨の解剖学的整復と遠位橈尺関節の安定性を得ることであり，この際，尺骨茎状突起骨折がある場合には，様々な介在物の存在および三角線維軟骨複合体機構の安定化のためにこれを直視下に内固定することが必要と考える．

頚椎脊索腫摘出・プレート併用前方再建術後食道穿孔を来した1例岡田　英次朗 , 松本　守雄 , 中村　雅也 , 千葉　一裕 , 塩谷　彰浩 , 戸山　芳昭 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1125-1128

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　抄録：頚椎に発生した脊索腫に対し腫瘍摘出・プレート併用前方固定術を施行後，遅発性に食道穿孔を認めた症例を経験した．症例は47歳，女性．第4-6頚椎の脊索腫に対し，腫瘍摘出および前方プレートを併用した第3-7頚椎前方固定術を施行した．術後早期よりプレートの緩みを認めたが，患者の都合もあり術後3年で抜釘を行った．抜釘術前には嚥下障害などの自覚症状は全くなかったが，全身麻酔の挿管時に食道後方に金属塊が発見されたため食道穿孔と診断し，プレート抜去・食道皮膚剪造設を行い，術後8週で穿孔部の閉鎖を確認し同剪閉鎖術を施行した．術後1年の現在，食道剪の再発は認めていない．本例のような遅発性食道穿孔は極めて稀と考えられるが，プレート固定例では念頭に置いておくべき合併症の1つと思われた．

硬膜内髄外に発生した脊髄血管芽細胞腫の2例小林　秀 , 中村　雅也 , 小川　祐人 , 高石　官成 , 松本　守雄 , 千葉　一裕 , 戸山　芳昭 39巻8号 , 2004年8月 , pp.1129-1133

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　抄録：血管芽細胞腫の多くは髄内発生であるが，今回比較的稀な硬膜内髄外に発生した血管芽細胞腫の2例を経験したので報告する．2例とも腫瘍は脊髄の後外側に存在し脊髄を著しく圧迫していた．腫瘍は術前MRIのT1強調像で等信号，T2強調像で高信号を呈しflow void signalもみられた．さらにガドリニウムで強く均一に増強される境界明瞭な腫瘤と，腫瘍頭尾側に線状に増強される陰影が特徴的であった．いずれも全摘出が可能で，症状の良好な改善が得られた．血管芽細胞腫の硬膜内髄外発生は稀であるが，鑑別診断の1つとして念頭に置くべきである．

基本情報

臨床整形外科
39巻8号
(2004年8月発行)

電子版ISSN：1882-1286 印刷版ISSN：0557-0433 医学書院

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臨床整形外科 39巻8号 (2004年8月発行)

巻頭言

誌上シンポジウム 診療ガイドラインの方向性―臨床に役立つガイドラインとは

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連続講座 整形外科領域の再生医療①

連載 医者も知りたい【医者のはなし】 10