胃と腸 39巻5号 (2004年4月)

今月の主題 大腸腫瘍に対する拡大内視鏡観察―V 型 pit pattern 診断の問題点

序説

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 内視鏡機器の進歩に伴い,拡大観察機能が通常内視鏡の単なるオプションとなり,実体顕微鏡観察と同様の詳細なpit pattern診断が生体内でルーチン大腸内視鏡検査の延長線上で(ワンタッチ操作で)瞬時に容易に行うことが可能になってきた.いまや拡大観察は特殊な検査ではなく,“通常観察”→“色素撒布”→“ズームアップ”というスタンダードな内視鏡観察のごく一部と言うべきである.拡大観察に対する誤解・理解不足や大腸内視鏡技術の未熟さから,pit pattern診断に抵抗を示す内視鏡医もまだいるが,高画素電子内視鏡の登場による高解像画像から拡大観察への発展は極めて自然な流れであり,もはや,腫瘍であれ炎症であれ,pit pattern診断抜きに“大腸内視鏡診断学”を語れない時代に突入しようとしている.大腸腫瘍の拡大観察によるpit pattern診断普及の妨げの原因の1つであった拡大内視鏡の操作性の悪さは現在完全に改善されており,通常内視鏡と操作性に全く差がない.他の原因として,複数のpit pattern分類が存在し理解を難しくしていた点が挙げられる.これまで広く臨床で用いられてきたのは工藤ら1)2)の分類(Fig.1上段)であるが,同様の分類を鶴田ら3)も提唱しており(Fig.1上段),V型亜分類の呼称が微妙に異なることからpit pattern初学者を混乱させていた.工藤分類と鶴田分類は,微妙な解釈の差はあるもののほぼ同じ概念で同じものを表現しており,その呼称の統一が強く望まれていた.このような中,2001年末に発刊された「早期大腸癌」座談会4)5)の中で,工藤・鶴田の合意が得られ,大腸腫瘍のpit pattern分類の呼称が統一された(Fig.1中段,Fig.2).この統一された分類“工藤・鶴田分類”が登場し,小生は大腸腫瘍のpit pattern分類が非常にわかりやすくなったと思うのであるが,この分類自体がまだまだ複雑すぎるという意見もある.その問題は今後の課題として,ここでは本特集号の主題である“V型pit pattern診断の問題点”について述べたい.

 V型pit patternは種々の程度の不整なpit patternで主に癌のpit patternであるが,“工藤・鶴田分類”ではVI型とVN型に細分類される6).VI型の“I”はirregularの頭文字“I”であり,III~IV型pit構造が不整・大小不同・配列の乱れなどのirregularityを呈したもので,主として粘膜内癌の指標である.一方,VN型の“N”はnon-structureの頭文字“N”であり,無構造を呈する所見(腺管・被蓋上皮の破壊,間質のdesmoplastic reactionの露呈に基づく変化)が出現したもので,sm浸潤癌の指標である.問題は,現在,VI型とVN型pit patternの診断基準が各内視鏡医によって微妙に異なっていることである.具体的には,不整なpitの間隙にどの程度無構造様所見が出現したものをVN型pitと診断するかが問題になっている.べっとりとした白苔が付着した全くの無構造状態はVN型pit patternの終末像であり,このような所見は,わざわざ拡大観察しなくても通常観察で十分診断可能である.実際の拡大観察によるVN型pit patternには種々の程度が存在する.すなわち,不整pitの間隙にどのくらい無構造様所見が出現していれば(pit構造がある程度残存しても)VN型pit patternと診断するかが問題である6).Fig.2aはVI型pit patternを呈する0-IIc型の粘膜内癌であるが,pitの辺縁が不整で配列や大きさに乱れを認める.Fig.2cはわれわれがVN型pit patternと診断したIIa+IIc型sm massive癌であるが,VI型pitの間隙に微小な無構造様所見が多数出現している.このような,微小なVN型pit patternは通常観察では診断できず,拡大観察が有用な症例であると考える.しかし,かなり荒廃した無構造所見でないとVN型pit patternとすべきでないと言う学派も存在し学会や出版物で統一がなされていないため,現在なおV型pit pattern診断に若干の混乱と理解の難しさを残している6).VI型とVN型pit patternの境界線をどこに引くかは,現在,厚生労働省がん研究助成金による工藤班「大腸腫瘍性病変における腺口構造の診断学的意義の解明に関する研究」で,その統一をめざして詳細な解析・検討が進行中であり,その一端が本特集号でも示されることとなっている.本号で,V型pit pattern診断の問題点が明らかになり読者の理解を深めるとともに,工藤班データの解説や座談会を通してその問題点が解決されることを期待したい.

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要旨 拡大内視鏡を用いたpit pattern診断は,組織診断とよく対応している.V型pit patternはVI(irregular)型とVN(non-structure)型に亜分類され,病理組織所見における腫瘍腺管の構造異型や癌浸潤巣の露出,異常間質の出現と関連し,VI型pit patternは主としてm~sm1b癌に,VN型pit patternは sm1c以深癌に対応した.V型pit patternの鑑別を行うことにより,早期大腸癌の深達度診断を正確に行うことが可能である.ただし隆起型sm深部浸潤癌ではVN型pit patternを呈さない病変があり,現段階でのpit pattern診断の限界と考えられた.V型の亜分類VI,VNの境界は箱根シンポジウムで合意された.

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要旨 深達度の面からは単純に一括されているsm masssive癌も,その表層組織構築は多様である.この多様性を拡大内視鏡である程度判別できれば,よりきめの細かい深達度診断が可能になると考えられる.このような経緯から,sm masssive癌の診断指標を明らかにする目的で,pit pattern・SA patternの両拡大内視鏡所見と,sm massive癌の表層組織構築との関係を検討した.フラクタル解析で数値化したpit patternの複雑さはsm massive癌の表層剥離の程度が進んだ病変ほど高値を呈したが,これは表層剥離の進んだ病変に高異型度癌が高頻度に存在することに依存していると考えられた.一方,SA patternは粘膜内部のみならず被覆上皮の残存程度を反映し,sm浸潤度を反映していた.

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は じ め に

 大腸sm癌に対する内視鏡的摘除適応の拡大に伴い,pit pattern診断も癌のsm浸潤度判定に焦点が向けられるようになってきた.工藤ら1)2)のpit pattern分類では,V型(不整ないしpit構造が消失し無構造であるもの)が粘膜内,sm 以深を含め癌の指標とされたが,sm浸潤度判定を目的としてV型亜分類が考案され3)4),これまでにV型亜分類と癌のsm浸潤度とを関連づける多くの試みがなされてきている5)~9).V型亜分類には,鶴田ら3)のVI型(V irregular;不整形,不揃いのpit pattern)とVA型(V amorphous;pitの数が減少し,無構造または無構造に近いpit pattern),工藤ら4)のVA型(V amorphism;pit の配列の乱れ,腺口の輪郭の厚みが不均一などのpit patternの不整を呈するもの)とVN型(V non-structure;pit patternが消失し無構造な表面性状を呈するもの),とがあった.現在は,用語上は,VI型(V irregular)とVN型(V non-structure)の亜分類で統一されている10)

 大腸の腫瘍・非腫瘍および腫瘍の良悪性判定におけるpit pattern診断の臨床的有用性については既にコンセンサスが得られている.更に,pit patternを,病変の治療法選択(内視鏡的摘除か,外科切除か)に直結する癌のsm浸潤度(sm1までか,sm2以深か)に結びつけることは,pit pattern診断学を完成させるための重要なステップと言えよう.しかし,V型亜分類の用語は統一されたものの,それらの定義や診断基準は研究者によっては必ずしも一致しておらず,pit patternとsm浸潤度との対応づけに関してもいまだ統一的見解が得られていないのが現状と思われる.

 こうした背景をもとに,厚生労働省がん研究助成金研究班(「大腸腫瘍性病変における腺口構造の診断学的意義の解明に関する研究」工藤進英班長)では,V型pit pattern判定に関する多施設アンケート調査を行った.本稿ではその結果を用いて,大腸腫瘍のV型pit pattern診断の現状と問題点について考察したい.

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 鶴田(司会) 本日はお忙しい中お集まりいただき,ありがとうございます.それでは早速座談会を始めたいと思います.大腸腫瘍に対するpit pattern診断の基礎は小坂知一郎先生,西沢護先生,そして今日ご出席の多田先生たちのご努力により築かれ,その後,工藤先生たちのご尽力により全国的に普及し,現在では臨床的に必須のものとなっています.現在,一般的に用いられているpit pattern分類は工藤らの分類で,すなわちI型は円形で正常粘膜のpit,II型は星芒状で過形成のpit,IIIs型は正常より小型の管状類円形pit,IIIL型はI型よりも大きい大型の管状類円形pit,IV型は溝紋状,樹枝状,脳回転状pitでこれらのIIIs,IIIL,IV型pitは腺腫に多いpitであり,V型は不整,無構造のpitで,癌に認められるpitである,ということはほとんど共通認識だと思います.しかしV型の認識で癌の診断ができても,治療法を考慮した場合,さらに粘膜内にとどまる癌か,粘膜下層に浸潤した癌かを見分ける必要があります.そこでV型pitの亜分類,すなわちV型のI,irregularと,V型のN,non-structureとに二分することにより,深達度診断を行う努力が各施設で行われていますが,その定義と実際の読みに違いがあるようです.この座談会ではV型pit patternの亜分類は必要か,必要ならばその定義は一致しているのか,定義は同じでも実際の判定が違うのではないか,という疑問に対し各先生のご意見をうかがい,さらには実際に拡大内視鏡の写真を読影していただきながら,味岡先生と私,鶴田の司会で大腸腫瘍に対する拡大内視鏡の実状と問題点を明らかにしたいと思っています.

 味岡(司会) 工藤先生が分類されたI型からIV型までは定義や実際の判定には大きなぶれはないだろうと思います.またI型からIV型までは良悪性は別として粘膜内病変ということでコンセンサスはある程度得られていると考えてよいと思いますが,それでよろしければ,今問題になっているV型に話のfocusを置きたいと思います.はじめに,その点についてはご出席の先生方いかがでしょうか.

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 〔患 者〕 71歳,男性.2001年秋より味覚異常,食欲不振,下痢が続いていた.2002年6月27日,頭部外傷で当院脳外科へ入院した際に,同症状の精査加療目的で当科紹介となった.

 〔入院時現症〕 身長175cm,体重59.8kg,腹部は平坦,軟.頭髪と眉毛に脱毛,手指では関節伸側への茶褐色の色素沈着と爪甲萎縮を認めた(Fig.1a, b).

 〔検査所見〕 Hb.11.2g/dl と軽度の貧血あり.また,総蛋白4.0g/dl,アルブミン2.23g/dl と低蛋白血症を認めた.

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は じ め に

 上部消化管のスクリーニング検査に用いられる内視鏡の機種は,圧倒的に直視型内視鏡が多いと考えられる.しかし病変の見つけ出しはできたとしても,すべての病変を十分に観察できているとは考えられない.不十分な観察であっても事足れりとするか,病変の正面視,口側や肛門側の観察が不十分ならば内視鏡機種を変更し再検査を行うかの決定は主治医の判断とも言える.

 しかし,病変の観察が十分になされていなければ,胃癌では拡がり診断,深達度診断が不十分なままで治療を受けることになってしまう.

 本稿では,従来よりの内視鏡の機種による観察能の報告を踏まえ,病変の観察を十分に行うための内視鏡機種の選択について述べたい.

早期胃癌研究会

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 2004年2月の早期胃癌研究会は2月18日(水)に東商ホールで開催された.司会は小野裕之(静岡がんセンター内視鏡部)と多田正大(多田消化器クリニック)が担当した.mini lectureは門馬久美子(都立駒込病院内視鏡科)が「食道内視鏡検査―陥凹型食道表在癌の深達度診断」と題して行った.

 〔第1例〕 80歳,女性.異所性胃腺から発生した胃型胃腺腫(症例提供:田主丸中央病院消化器科 久原敏夫).

 主訴は体重減少.X線・内視鏡の読影は光永(東京女子医科大学消化器内視鏡科)が担当した.胃造影所見(Fig.1)では,体中下部前壁の,頂部に陥凹を有する隆起性病変を指摘した.一見粘膜下腫瘍のように見えるが,頂部に不整形の陥凹面を有し,上皮性病変すなわち癌を第1に考えるとした.田中(広島大学光学医療診療部)は,圧迫所見にて形態が変化し,柔らかい腫瘤であり,異所性胃腺が粘膜下に増殖し,表面に開口したような良性病変も考慮する必要があると発言した.内視鏡所見の読影では光永は,小型ながらMP以深に浸潤した癌とした.田中,赤松(信州大学医学部附属病院光学医療診療部)は,腫瘤は柔らかく,陥凹部にもvillousな表面構造が残っていることから,深く浸潤しているためというよりは,粘膜下層の異所性胃腺の増殖があるためではないかとし,その一部が癌化している可能性を示した.

 病理は池田(福岡大学筑紫病院病理)が説明したが,腫瘍は幽門腺類似の細胞が密に増生しており,免疫染色にて胃型の形質を呈した.腫瘍の辺縁に異所性胃腺と思われる組織がみられ,粘膜下層の異所性胃腺から生じた幽門腺型胃腺腫と診断した.下田(国立がんセンター中央病院臨床検査部)からは,異所性胃腺から生じたという証拠に乏しいのではないかとコメントがあった.臨床的には腫瘍の固さに注目することでoverdiagnosisを防ぐことが可能と思われた症例であった.

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 2004年3月の早期胃癌研究会は3月17日(水)に東商ホールで開催された.司会は牛尾恭輔(九州がんセンター)と馬場保昌(早期胃癌検診協会)が担当した.mini lectureは,「小腸のGIST」として,渕上忠彦(松山赤十字病院消化器科)が行い,長年にわたる先生の研究の一端を示され,聴衆に感銘を与えた.

 〔第1例〕 72歳,男性.粘液結節の成分により隆起を形成し,mpまで浸潤を認めたIIa+IIc型類似進行大腸癌(症例提供:岐阜市民病院消化器内科 名倉一夫).

 読影は内視鏡,X線像ともに鶴田(久留米大学第2内科)が担当した.X線所見でS状結腸に,大きさ約15mm大の比較的背が低い隆起性病変を指摘した.その辺縁が外に向かって凸であること,表面が分葉結節であることから上皮性腫瘍と診断した.また,病変に向かうひだの集中とひだのつっぱりの所見から,smにmassiveに浸潤した癌と述べた.次に内視鏡所見で,病変の中央部に淡く発赤した陥凹が存在することからIIa+IIc型の大腸癌で,この陥凹の中に隆起成分が認められることから,深達度はsmにmassiveに浸潤した癌と診断した.田中(広島大学光学医療診療部)は,表面は通常のsm以深に浸潤した所見を呈しているのに,空気量により形が変わることから,粘膜下に粘液成分が多い癌であろうと発言した.また,会場から数人が,6年前に手術を受けた胃癌からの転移の可能性も指摘した.しかし鶴田は,腫瘍の形態からやはり原発性の癌と主張した.超音波内視鏡像も鶴田が読影し,粘膜下層を主体とした嚢胞形成と粘液塊の存在を指摘し,田中と同じ見解を示した.

 切除標本と病理の説明は,山田(岐阜市民病院中央検査部)が行った.大きさ15mmのIIa+IIc型の大腸癌で,粘膜面は高分化腺癌であったがsmに粘液結節を伴いわずかにmpに浸潤した癌であった(Fig.1).振り返りの議論で,清水(大阪鉄道病院消化器内科)は,内視鏡所見で数か所に粘液が粘膜面に露出した箇所を指摘した.出題者側から,検査時その箇所から実際,粘液の流失が認められたとの報告があり,皆の関心を呼んだ.

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要旨 患者は41歳の女性.検診で胃病変を指摘されて受診した.胃 X 線検査では,胃体上部大彎に頂部陥凹を有する隆起性病変を認めた.内視鏡検査では,表面平滑で口側に臍窩様の陥凹を認めた.EUSでは,第3層を主座とする隔壁を伴う無エコーと高エコーの混在を認めた.生検では,正常胃粘膜との診断であったが,深部での腫瘍性変化の可能性も否定できず,腹腔鏡補助下で胃部分切除を施行した.病理組織学的には,粘膜下層に過形成腺管を認め,胃底腺を伴っていたため胃粘膜下異所腺と診断した.

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要旨 症例は53歳,男性.検診目的の上部消化管内視鏡検査で,胃体上部前壁に大きさ2cmの隆起性病変を指摘された.病変は亜有茎性で多結節状隆起を呈し,基部辺縁に発赤した平坦領域と浅い陥凹を伴っていた.隆起部の生検診断は低分化腺癌であった.胃X線検査では,病変は2個の粗大結節から構成され,側面変形が認められた.超音波内視鏡検査では,腫瘍の中央で第3層が断裂していたことから,深達度を粘膜下層の深層(sm3)と推測したが,固有筋層(mp)への浸潤も疑われた.以上の所見から進行胃癌の可能性を考慮し,胃全摘術を行った.病理組織学的には,低分化腺癌を主体とし,印環細胞癌を混在する深達度mpの1型胃癌であった.自験例が示すように,隆起型胃癌の内視鏡診断では,隆起形態とともに基部辺縁の陥凹や平坦病変に着目し,未分化型癌の可能性を考慮する必要があると思われた.

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要旨 症例は50歳,男性.胃集検で異常を指摘され精査のため当科紹介となった.胃X線検査,内視鏡検査では胃角部前壁に5cm大でbridging fold様の皺襞集中を伴う粘膜下腫瘍(SMT)様隆起を認めた.胃壁の伸展性は比較的良好であり腫瘍表面には不整形の陥凹を認めたが,正常粘膜類似の発赤した陥凹面であり典型的な2型癌とは異なっていた.超音波内視鏡検査で腫瘍は粘膜下に主座を置く低エコー像を呈し漿膜浸潤が疑われた.数回の生検においても上皮腺管の異型度からは癌の診断が困難であったが,臨床的に2型進行癌と診断し幽門側胃切除術を施行した.病理組織学的には腫瘍表層部は超高分化型腺癌で深部浸潤に伴い低分化傾向を示す深達度ssの進行癌であった.粘液形質は中央の陥凹部は完全小腸型,周囲は胃型の形質が主体である胃型と腸型の混合型であった.

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要旨 症例は17歳,男性.2000年7月から血便のため経過観察中であったが,2002年1月に貧血が増悪したため入院.末梢血好酸球増多,大腸粘膜の発赤,びらん,浮腫を認め,生検組織で著明な好酸球浸潤を伴っていたことから,好酸球性腸炎と診断した.その後,結腸に多発する縦走潰瘍が出現した.栄養療法とステロイド剤で改善しつつあるが,好酸球性腸炎の経過中にも縦走潰瘍を生じることがあることを念頭に置く必要がある.

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欧文目次

編集後記 斉藤 裕輔
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 本号は sm 浸潤癌の良い指標とされ,通常内視鏡に比較して拡大内視鏡観察で最も有用性が高いとされる V 型 pit pattern 診断について特集した.V 型 pit pattern 診断基準の統一がみられ,読者も pit pattern についてかなり理解しやすくなったとはいえ,本号の内容自体,かなり専門的で理解しにくい面もあったことが危惧される.操作性の向上により,近年の拡大内視鏡使用台数が増えたとはいえ,一般の実地医家にとっては一定時間内に一件でも多くの検査を行う必要があり,きちんと染色して拡大観察を行っている余裕がない点も依然として現実的な問題である.また,近年の内視鏡機器の著しい進歩により,以前は拡大内視鏡でしか観察不可能であった表面構造が通常の近接像でも観察が可能となってきており,新たな視点で通常内視鏡の診断限界を明らかにしたうえで,拡大内視鏡の有用性について議論する必要があると思われる.とはいえ,隆起型癌の深達度診断をどのようにするか,低異型度癌と高異型度癌の組織異型度の鑑別をどのようにするか,潰瘍性大腸炎合併癌や dysplasia をどのように早期診断するか等,今後,拡大内視鏡に期待される役割はますます大きくなると思われ,その意味でも,統一 pit pattern 分類について熟知しておくことは臨床研究のみでなく実地医療を行う上でもさらに重要となることが考えられる.

基本情報

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胃と腸
39巻5号 (2004年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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