胃と腸 37巻9号 (2002年8月)

今月の主題 胃粘膜内癌EMRの適応拡大と限界

序説

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 患者のQOL(quality of life)の面から胃癌の縮小治療が行われるようになってきた.その中でも早期胃癌はリンパ節転移がなければ,内視鏡的粘膜切除(endoscopic mucosal resection;EMR)で

根治が十分に得られると考えられる.その観点から粘膜切除による胃癌治療はどこまで可能なのか,すなわち,現在一般的に行われている粘膜切除治療の適応拡大について論じるのが本号の目的である.しかし技術的なこともあり,むやみに適応拡大ができるわけでもない.今回は胃癌学会から発表された胃癌治療のガイドラインで,標準治療としての粘膜切除可能な絶対的適応条件とされる以外のものを適応拡大と考えて,その可能性を探ることになった.

 ガイドラインでの粘膜切除適応条件は国立がんセンター中央病院と癌研究会附属病院で手術された3,000例を超す早期胃癌症例の解析からリンパ節転移のない早期胃癌の条件を満たしたものである.それによると絶対的適応は,①一括切除が可能な20mm以下の粘膜内癌,②分化型腺癌,③癌巣内に消化性潰瘍を有さない,以上の条件を満たした症例である.

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要旨 標準的適応(2cm以下の潰瘍を伴わない,分化型の粘膜内癌)に対する,EMR各術式の開発者を中心とした成績を検証し,EMRの意義と現状での問題点について考察した.これらの報告によると標準的適応に対する一括切除率は腫瘍長径10mm以下62.8~87.2%,11~20mm 42.1~73.7%と満足すべきものではないが,20mm以下の病変に対する完全切除率は一括切除例で84~100%,分割切除例で71.4~94.1%とおおむね良好であった.遺残再発率は1.7~11.9%であり,これらに対して外科手術が施行されたm癌では全例リンパ節転移は認められず,内視鏡の追加治療例でも局所根治が得られている.合併症では出血の頻度は1.3~20%と術式,報告者により異なるが,内視鏡的止血法や保存的治療で全例止血可能であり,また穿孔はcutting法は高率であるが,それ以外の方法では0.8%以下と低率であった.strip biopsy法や吸引法は標準的適応に対しては安全な根治的治療法であると位置づけられる.

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要旨 国立がんセンター中央病院では,1987年より2001年までに,1,101病変に対するEMRが施行されている.治療前にガイドラインの条件を満たしEMRが施行された772病変のうち治癒切除は579例(75%),非治癒切除は110例,組織学的評価不能は83例であった.当センターの適応拡大基準を満たした329病変における治癒切除は214例(65%),非治癒切除,評価不能は78例,37例であった.一括切除された799病変のうち,治癒切除647例(81%)では遺残再発は認めず,評価不能は35例(4%)であった.分割切除では,治癒切除例においても5例(3%)の遺残再発を認め,評価不能は85例(28%)であった.最近のITナイフを用いたEMRでは,96%(372/388)が一括切除され,評価不能は2例(0.5%)のみであった.正診率に限界がある以上,切除後の正確な組織学的検索は必須であり,そのためには病変は一括で切除されるべきである.

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要旨 Hookingナイフ法は病変周囲粘膜を切開した後に,Hookingナイフを用いて粘膜下層の線維や血管を切離することで,大きく正確な一括切除を可能とした新たなEMR手技である.今回紹介したingra-gastric lesion lifting methodを併用することで粘膜下層の剥離が容易となる.また,切開前血管凝固法を用いると出血を予防することができ,良い視野で切離を続けることができる.これらの手技を用いると占居部位,大きさにかかわらず一括切除が可能であるが,初心者は2cm以下の病変切除から開始することをお勧めする.

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要旨 広範な病変に対する一括切除を目指した手技として,1997年10月より粘膜下層直接切離によるERHSE(S-ERHSE)法を考案し臨床応用しているのでその手技,治療成績について概説した.(手技)病変より5mm以上離して全周性にマーキングする.HGE液を局注する.マーキング部位を全周性に粘膜切開する.病変の辺縁を把持鉗子で挙上し,粘膜下層を針状メスで直接切離する.病変を切除回収する.(成績)34例に施行した.病変平均長径30.7mm(20~90),切除粘膜平均長径50.1mm(30~100),一括切除率79%,完全切除率100%,遺残再発率0%,出血0%,穿孔11.8%,平均在院日数8日であった.(結語)S-ERHSE法は広範囲病変に対する一括切除を可能とし,根治的EMRとして適応を拡大できる手技である.

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要旨 1992年8月から2002年1月までに,絶対適応の早期胃癌108例121病変に対し,内視鏡的吸引粘膜切除法(EAM)を施行した.分割切除例の標本再構築率は100%であり,完全切除率は一括切除例で84.2%,分割切除例で76.9%と有意差なく,完全切除例では,一括切除例で平均23.6か月,分割切除例で平均28.6か月の観察期間中遺残再発はなかった.以上より,EAM法における分割切除法は臨床的に妥当と考えられた.また,大口径のスネアガイドチューブー体型先端フードでは,平均径30mmの標本が得られ,分割切除を念頭に置いた場合,現状では,長径30mmまでの粘膜内癌に対し,適応拡大が可能と考えられた.

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要旨 当施設でEMRがなされた胃粘膜内癌205病巣を,大きさ20mm以下のグループA(174病巣),大きさ21mm以上のグループB(31病巣)に分けて検討した.グループBでは切除回数の増加,完全切除率の低下,出血率の増加がみられた.穿孔例はみられなかった.遺残再発はグループAの2.3%,グループBの6.5%にみられたが有意差はなく,グループBでは3分割以上となった23病変においても現在まで癌遺残を認めていない.分割切除による適応拡大にあたっては,正確な粘膜内範囲診断とマーキング,マーキングをすべて含めた切除,厳密な病理組織学的検索,完全切除と判定できない病巣に対する密な経過観察といった一連の流れが確実に行われることが重要である.出血率,遺残再発率の増加といった問題点はあるが,20mmを超える病巣においても分割切除による適応拡大はある程度許容されるものと考えられた.

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要旨 未分化型早期胃癌(m癌316例,sm癌83例)を対象に臨床病理学的検討を行った.リンパ節転移のない未分化型癌の条件は,以下のごとくであった.m癌では,①腫瘍径が15mm以下,②肉眼型が隆起型・平坦型・潰瘍のない陥凹型,③癌が粘膜表層上2/3にとどまり,粘膜筋板が破壊されていない,④癌が粘膜層の下1/3に浸潤しているか粘膜筋板が破壊されているものでも癌の最深部が分化型腺癌.sm癌では,①腫瘍径が15mm以下,②粘膜下浸潤長が300μm以下,③リンパ管侵襲がなく潰瘍・瘢痕のないもの.以上の条件を1つでも満たす症例であった.以上の結果より,主組織型が未分化型癌のEMRの適応は,m癌では,潰瘍あるいは潰瘍瘢痕がない症例.潰瘍・瘢痕があっても,癌浸潤が粘膜表層2/3にとどまっている症例.sm癌では,潰瘍・瘢痕のない症例で粘膜内・粘膜下層ともに純粋な未分化型でリンパ管侵襲がない症例,潰瘍・瘢痕があっても,深達長が300μm以下でリンパ管侵襲のない症例とするのが妥当であると考えられた.

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 はじめに

 従来,EMR(endoscopic mucosal resection)の適応条件は分化型癌であり,未分化型癌は浸潤範囲の決定が困難であること,粘膜下層への浸潤が診断困難であること,リンパ節転移率が高いことなどから一般的にEMRの絶対的適応から除外されてきた.最近発表された胃癌学会の治療ガイドラインにも絶対的適応として記載されていない.しかし,X線,内視鏡診断の進歩により比較的小さい未分化型癌が日常臨床でしばしば診断されるようになり,また分化型癌へのEMRによる治療法の確立,浸透に伴い,この未分化型癌に対してもEMRの適応として取り組む必要があると考えられる.そこで,全国主要施設での未分化型癌EMRの現状がどうであるのかのアンケート調査を行ったので報告し,今後の方向性を探りたい.

 アンケートの回収率は89.8%(44/49)であり,回答をいただいた施設をTable1に掲げた.アンケートの質問内容とその集計結果はFig.1~18に掲げた.

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要旨 EMR後の遺残再発の問題点を提起した.遺残の危険因子は根治度と治療時期と大きさ,病変部位であった.根治度ECでは明らかに遺残のリスクが高く,切除標本の評価の重要性が改めて示された.治療時期は1991年より以前に行った症例でも遺残のリスクが高く,治療手技の未熟さが原因と考えられた.病変の因子として大きさが21~30mm,部位が後壁の病変では遺残が少なく,それ以外の病変では遺残に対するよりいっそうの注意が必要と考えられた.遺残の再発形式は局所再発のみで,リンパ節再発や遠隔転移を起こした症例はなかった.再治療法としては組織学的検討を行える点では再EMRが良い方法であるが,粘膜下層の線維化の問題もあり腫瘍量の少ない場合では高周波焼灼術で十分であり,なかでもアルゴンプラズマ凝固では短時間に広範囲の焼灼が可能で有効であった.遺残再発病変に対して内視鏡的再治療を行う場合は再治療後の経過観察を厳重に行い,内視鏡的再治療によっても癌が消失しない場合にはタイミングを誤らずに手術療法を選択すべきであると考えられた.

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要旨 EMR切除断端における癌遺残によって生じると思われるEMR術後の遺残・再発に焦点を絞って,それに対する追加治療について外科手術例の検討から考察した.今回のテーマであるEMR後の遺残・再発の問題は,EMR切除断端における安全域(またはsurgical margin)の問題と切除断端における癌遺残に起因する術後の遺残・再発のことである.したがって,EMR後の遺残・再発は,EMR後の経過観察による判定ではなく,EMR標本による総合的根治度によって,「胃癌取扱い規約」(第13版)による粘膜切除後の“組織学的断端所見がLM(-)でEAと判断された場合の術後再発を‘再発’”とし,EA以外の場合には癌の遺残が否定できないので“総合的根治度がEBまたはEC後の再発を‘遺残'”と定義するのが望ましい.根治的EMRは,確実に癌が治るという根治性が前提条件であり,ごくわずかでもそれが損なわれる恐れがあれば,いかにQOLの向上という利点がある低侵襲性治療であってもこれを選択すべきではない.EMR後の遺残・再発に対する治療においても同様であり,その治療後の総合評価はすべて根治度が“EA”または“A”でなければならない.

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要旨 インフォームド・コンセントの根拠となる患者の治療上の自己決定権は,憲法で保障される人権の1つであると考えられるようになった.患者自身がその意思で治療方針を選択できるように,各治療法の利害得失,治療を行わない場合の予後について,科学的な根拠に基づいた正確な情報提供を行うことが求められている.「胃癌治療ガイドライン」の刊行により胃癌治療は一定基準の存在下に行われることになったが,適応拡大によって胃粘膜癌に対してEMRを行う場合には,胃粘膜癌の病名,EMRの手順,出血・穿孔などの合併症の内容とその頻度,EMR後の追加治療および定期的経過観察の必要と再発の可能性,粘膜癌の予後の諸事項に加え,“日常診療”として推奨されている開腹縮小手術,および“臨床研究”として適応のある腹腔鏡下手術の選択機会を保障するよう,EMRとこれらの方法の利点と欠点に関し,具体的に,平易に十分に説明しなければならない.

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 浜田(司会) 今日は「胃粘膜内癌EMRの適応拡大と限界」というテーマで,座談会を開きたいと思います.最近,EMRが非常に盛んになり,2001年3月には胃癌治療のガイドラインが公表されて,一般的な適応が一応決まりました.さらに多くの施設で拡大していく方向もみられますので,どこまで拡大ができるか,その拡大における問題点はどこにあるか,先生方に討論をお願いしたいと思います.最初に下田先生に,このガイドラインに簡単に触れていただきます.

 下田(司会) 昨年の3月に日本胃癌学会から胃癌治療のガイドライン(医師用)が出まして,その中で粘膜切除を行える根治可能な胃癌の基準が示されました.たくさんの早期癌の手術例を有している国立がんセンターと癌研の材料の病理学的解析結果から,リンパ節転移のない癌の条件を分化型腺癌で導き出し,早期胃癌に対する粘膜切除の絶対的適応基準が示されました.2cm以内の隆起性の癌と,陥凹型の場合には2cm以内であってもUl(-)の粘膜内癌であるとされています.すなわちUl(+)の陥凹型癌は,適応外とされています.しかし,20mm以上の粘膜内分化型癌あるいはsmに浸潤した癌の中にも,リンパ節転移のない癌はあるのではないかということで,いくつかの施設から詳細な報告が出ております.これらの絶対的適応外の治療を行うときは,ガイドラインの中では患者さんに十分説明を行い,同意の上で臨床研究として行うことになっています,しかし,現時点でも相当数の適応外の早期胃癌に対して粘膜切除術が多くの施設で行われています.拡大治療を求めたときに,どういう条件があればできるかということを本日討論しようということで,よろしくお願いいたします.

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要旨 患者は69歳,男性.腹部膨満感を主訴に来院し,CEA高値を示した.全大腸に頂部にびらんを有し,立ち上がりが急峻なおよそ100個の3~8mm大のポリポーシス様病変を見い出し,食道,十二指腸にも同じような形態の多発病変を認めた.胃には体部,幽門部に同様の多発病変を認めた以外に,噴門部に3型進行癌が存在した.肺,肝などには転移はみられなかった.食道,大腸の病変からの生検で胃腸複合型粘液形質を持つ印環細胞癌と診断され,胃噴門部の印環細胞癌原発巣からの特異なリンパ行性全消化管転移と考えられた.

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欧文目次

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 このたびMilos Jenicek教授による「Clinical Case Reporting in Evidence-based Medicine」第2版の邦訳「EBM時代の症例報告」が西信雄先生・川村孝教授の手によって邦訳,刊行されました.Jenicek教授はモントリオール大学,マクマスター大,マギル大学というカナダを代表する名門大学で教授を務められた著名な臨床疫学者であり,その前著は「疫学現代医学の論理」(名古屋大学出版会〉として邦訳版も出版され好評を博しています.本書はEBMの到達点を膨大な文献レビューにより鮮やかに俯瞰すると共に,「症例報告」の方法論を捉え直す視点から果敢な再構成に挑んだ意欲作です.約200頁の本書で引用されている文献は実に500編を超え,臨床試験やメタ分析はもちろん,1人N回試験,対照なしの症例対照研究,質的研究,遺伝子疫学,さらには法廷におけるエビデンスの役割まで言及され,その視野の広さとバランスの良い問題点の整理には感嘆するばかりです.これまで「症例報告」が,これほど立体的な枠組みの中で記述の対象となったことを寡聞にして知りません.まさに“宇宙の中にはわれわれだけがいるのではない”(本書44頁)のでしょう.

 本書は,既にEBMを実践し,量的な情報と質的な情報の両方への目配りの大切さを再確認されつつある読者にとって特に有用と思われます.EBMにおける症例報告という“ミッシング・リング”は,本書によって確実にその姿を現しつつあるようです.

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 EBM(evidence based medicine)流行の昨今,医学生,医師であれば,EBMあるいは臨床疫学という言葉はよく耳にされるであろう.しかし,EBMは論文を批判的に読むことだと誤解したり,臨床疫学は研究だからふつうの臨床現場では関係がないと思われることも少なくないようである.

 医療の現場では,日々刻々と判断を迫られる,患者が受診する都度,ゆっくり教科書を開き,論文を検索している余裕はないのが現状であろう.

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 多田正大,大川清孝,三戸岡英樹,清水誠治の4氏によって執筆された「内視鏡所見のよみ方と鑑別診断―下部消化管」がこのたび出版された.1年前に出版され,破格の売れ行きを示しているという「内視鏡所見のよみ方と鑑別診断上部消化管」の姉妹書である.本書も,以下のような理由から上部消化管編以上に好評を博することは間違いないと考える.

 内視鏡,X線にかかわらず消化管の画像診断学を向上させるには,検討に耐えうる資料が揃った症例をできるだけ多数経験することに尽きる.その際,著者の序文にも書かれているように,1人の医者が自分で経験できる症例数は限られているので,他入の症例を見聞きすることが大切である.このような目的から全国各地で消化器関連の研究会が多数開催されており,著者らが常連の大阪の大腸疾患研究会や,東京の早期胃癌研究会もその1つである.これらの研究会では,1例1例についてX線,内視鏡,病理所見の対比が徹底的に討論され,診断力の向上に大いに役立っている.本書の執筆代表者,多田正大博士は,早期胃癌研究会の機関誌である雑誌「胃と腸」の編集委員長を長年務められた消化管診断学の権威者である.そのため,本書にも「胃と腸」誌の基本的な編集方針を随所に垣間見ることができる.すなわち,呈示された内視鏡写真はいずれも美麗かつシャープであり,また適宜挿入されているX線や病理などの内視鏡以外の画像もすべて良質なものが厳選されており,画像をみているだけでも楽しくなる.

編集後記 赤松 泰次
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 1980年台初頭に始まったEMRの手技は,早期胃癌の内視鏡治療に用いられるようになってすでに20年の歳月が過ぎようとしている.それ以前にも,手術不能な早期胃癌症例に対して局注法やレーザー療法といった組織破壊法を用いた内視鏡治療が行われていたが,病理組織学的検討が可能なEMRの手技の開発によって早期胃癌に対する内視鏡治療が本格的に行われるようになった.当初はその適応について様々な議論が交わされ,リンパ節転移のない条件として“潰瘍形成のない高分化型の粘膜内癌で,大きさ20mm以下”という一定のコンセンサスが得られたが,近年その適応拡大が大きな話題となっている.

 今回の特集では,標準的適応におけるEMRの成績,適応拡大として20mm以上の大きな病変に対する手技の工夫,内視鏡治療を念頭に置いた未分化型癌の臨床病理学的検討,遺残再発病変に対する治療法などが提示されているが,EMRの黎明期から関わってきた筆者にとってはまさに今昔の思いが否めない.後藤田氏,小山氏,石後岡氏の論文に示されている全周切開と粘膜下層の直接切離というEMRの新しい手技は,EMRの適応拡大にとって今後必須の手段となっていく可能性が高い.残念ながら現在のところ,従来の手技に比べて簡便性や安全性に問題があるが,その普及のためにはさらに様々な処置具の開発や手技の工夫が必要と思われる.

基本情報

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胃と腸
37巻9号 (2002年8月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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