胃と腸 33巻11号 (1998年10月)

今月の主題 早期大腸癌の組織診断―諸問題は解決されたか

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はじめに

 最初の計画では,1992年から1998年の間で組織診断基準が変遷したかどうかを各病理医が独自に書くことにしていた.しかし,変化がない人は書くこともないとの意見が出され,診断を集計した渡辺がまとめて書くこととなった.

 1992年の成績1)と1998年の成績との比較,座談会での発言を基に,各病理医の診断基準の変化を述べてみたい.

序説

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 大腸腫瘍の病理診断基準の違いが大きな問題として提起されたのは,本誌「胃と腸」第27巻6号(1992年6月号)「早期大腸癌の病理診断の諸問題-小病変の診断を中心に」においてであった.その数年前までは大腸癌あるいは腺腫と言えば,そのほとんどが隆起型あるいはポリープ病変であり,その組織診断基準に関してそれほどの問題は生じなかった.なぜなら,そのほとんどが臨床的にはpolypectomyによる治療で十分であったからである.しかし1980年代後半になって,大腸でも表面型腫瘍が認識されるようになり,更に内視鏡診断の進歩も相侯って,多くの表面型腫瘍が発見されるようになった.また同時に工藤らによって,粘膜下層に浸潤をしている10mm前後の表面型大腸癌が含まれていることが明らかにされた.

 更に病理学的にも小さな表面型sm浸潤癌の報告,またde novo発生の大腸癌の報告がなされた(中村1),Shimodaら2)).そのような経緯から,表面型腫瘍は大腸癌の発生ならびにその発育進展の面から大きな注目を集めるようになった.当時,中村は形態計測による大腸腫瘍の構造と核の異型度係数を用いた,癌の診断基準を提唱した.その結果は従来から腺腫と診断されてきたものの中に,異型度係数から癌と診断されるものが多いと報告し,大腸癌の70%はde novo carcinomaである根拠とされた.筆者ら3)も大腸癌の形態学的解析から同様のことを報告した.更に渡辺ら4)は,癌には異型度の異なった低ならびに高異型度癌があることを報告した.その中で,低異型度癌は従来の高異型度癌とは異なった診断基準が必要であることを強調した.

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 1992年に,本誌「胃と腸」の6月号で,「早期大腸癌の病理組織診断基準-その差はどこにあるのか」が特集された.当時の診断者は石黒,岩下,加藤,喜納,小池,下田,中村,渡辺の8名であった.今回の特集を行うにあたって,喜納勇教授が亡くなられたことが非常に残念である.先生に深い哀悼の意をささげたい.1992年の時点で,消化管を専門とする日本の病理医の間で,少なくとも3つ(危険率1%以下の有意水準で),ないし4つ(危険率5%以下の有意水準で)の診断基準が存在していた。その差が生ずる大きな原因は,癌の診断基準として,構造異型度に重点が置かれているか,細胞異型度に重点が置かれているか,であった.

 各自の組織診断基準はヘマトキシリン・エオジン標本の詳細な分析ばかりでなく,経過観察例を経験すること,分子生物学的分析を行うこと,などで変化している可能性がある.また,1992年以降,病理医の間でも組織診断基準の統一を図る努力が各種研究会や班研究を通じて行われてきた.はたして,6年が経過した現在,組織診断基準の差は解消されたのであろうか.

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はじめに

 「早期大腸癌の病理組織診断基準-その差はどこにあるのか」が1992年に,本誌「胃と腸」27巻6号で特集された.この成績から,消化管を専門とする日本の病理医の間でも,早期大腸癌の組織診断基準が3つ,ないし4つに分かれることがわかった1).その理由は,①癌診断の重要な基準が構造異型度に置かれているか,細胞異型度に置かれているか,②細胞異型を表現する項目のうち,どのような項目が癌診断の重要な項目として好んで用いられているか,③陥凹型と隆起型とで組織診断基準が異なっているかどうか(同じ組織異型度でも,隆起型病変に比べて,陥凹型病変では組織異型度を高く判定すること),であった.

 6年が経過した今回,「早期大腸癌の組織診断基準-諸問題は解決されたか」を特集とした.この背景因子として,早期消化管癌の組織診断基準の差が,日本でみられる以上に,日本と欧米との間で大きいことが明らかになったことも1つである2)3).1992年に指摘された「組織診断基準に関する諸問題」は6年が経過した現在,解消ないし解決されたのであろうか.この点を明らかにするために取り上げられたのが,今回の特集である.

 1992年の病理診断結果と今回,1998年のそれとが同等に比較できるように,各施設に1992年と同様の症例を提供していただいた(1435頁のTable 1,1436頁のTable 2).両年度の症例間で,病変そのものの大きさと肉眼型は極めて類似していた(0-Ⅱc+Ⅱa型の頻度のみが1998年度の対象例で有意に高かった).

 以下,1998年度の病理診断結果を分析しながら,早期大腸癌の組織診断基準にみられた諸問題(癌診断率の差など)がどのように解消・解決されているのかを述べてみたい.

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 渡辺(司会) 大変ご多忙の折り,お集まりいただきまして,ありがとうございました.特に臨床の先生方にはこの会が始まる数時間前に来ていただいて,資料をご覧になっていただくという,非常に過酷な条件をつけてしまいまして,本当に申しわけありませんでした.

 1992年に本誌「胃と腸」27巻6号で,「早期大腸癌の病理診断の諸問題」という特集が組まれました.その最大の理由は,世界に先駆けて臨床側で大腸の平坦型や陥凹型腫瘍を次々と発見しているにもかかわらず,病理組織診断が人によって異なることでした.1992年の特集号で,病理医の組織診断基準が非常に異なっているということがわかり,これが日本国内でいろんな話題を醸し出したわけです.良い面,悪い面の両面があったと思います.この号をきっかけとして,いろいろな問題点が浮かび上がってきたということは,それなりに意味があったと思います.

症例からみた読影と診断の基礎

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〔患 者〕66歳,女性.現病歴:1989年11月の胃癌検診で異常を指摘され,上部消化管内視鏡検査を施行.手術目的で人院となった.人院時現症,血液生化学検査所見に特に異常は認めなかった.

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〔患 者〕35歳,男性.主訴:水様性下痢.

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要旨 患者は57歳,男性.1996年9月,健診で便潜血反応陽性を指摘された。注腸X線検査でS状結腸に中心陥凹を伴う粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた.大腸内視鏡検査で中心陥凹を伴う正常上皮に覆われた粘膜下腫瘍様隆起性病変を認め,拡大内視鏡観察ではほとんどの部分で正常の1型,中心陥凹部ではV型,周辺隆起部に散在性に小類円形のV型pit patternを認めたことから粘膜下層以深に進展した大腸癌と判断し,S状結腸切除術を施行した.病理組織学的には固有筋層に進展した大腸進行癌と判明した.また拡大内視鏡でV型pit patternの部分は,病理組織では癌の粘膜面露出部に一致していた.粘膜下腫瘍様の形態を呈した大腸癌は比較的まれであり,大腸癌の発育進展を考えるうえで貴重な症例と思われ報告した.

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要旨 患者は54歳,女性.50歳時に前庭部の胃ポリポーシスを指摘され他院で胃亜全摘術を受けた.4年後に鉄欠乏性貧血,低蛋白血症が出現し,残胃に多発性のポリープの再発を認めた.胃以外の消化管にはポリープは認められず,また,家族歴にも特記事項はなかった.残胃全摘術を施行し,病理学的に検討した結果,若年性ポリポーシスの一部粘膜内に高分化腺癌の合併を認めた.本症例のように若年性ポリポーシスが胃に限局してみられることは極めてまれであり,癌化の問題を含め本疾患の特徴について文献的考察を行った.

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要旨 患者は79歳,女性で,貧血および胆道系酵素の上昇の精査目的で当科に入院した.低緊張性十二指腸造影および内視鏡検査で十二指腸第2~3部に全周性で白色調の結節集簇様病変を認めた.病変は乳頭部近傍で陥凹し暗赤色調かつ無構造となり,乳頭開口部付近から自然出血を認めた.結節集簇様病変は粘膜内病変,乳頭部近傍は進行癌と診断し,膵頭十二指腸切除術を施行した.病変は最大長径12cm,全周性に表層拡大した結節集簇様病変で乳頭部を含む径約4cmの陥凹部に一致して深部浸潤を認めた.病理組織学的にはⅠ+Ⅱa+2type,tub1/pap/tub2 with tubulo-villous adenoma,se,ly2・v0,n1,12×11.5cmの結節集簇様に表層拡大した十二指腸癌で膵頭部,下部胆管および膵管内に浸潤していた.表層拡大型十二指腸癌症例は極めてまれであり,臨床病理学的検討を加えて報告した.

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要旨 患者は39歳の男性.検診で胃の異常を指摘され受診した.胃X線検査で認められた胃体部小彎側の隆起性病変は,内視鏡検査では,表面が小結節状の立ち上がりの比較的明瞭な隆起性病変の形態を示した.超音波内視鏡検査では第1・2層の肥厚を認め粘膜内の病変が示唆された。摘出された病変は9×3cm,病理組織学的に樹枝状に分岐した腺窩の増生から成っており,これらは下方に向かう増生傾向を示し,一部では粘膜筋板直上にまで達し,同部で嚢胞状に拡張する像もみられた.固有胃腺の増生は認められなかった.以上の肉眼所見と病理組織学的所見からlocalized hyperplastic gastropathy (mucous cell type)と診断した.

海外だより

アメリカ留学体験記(1) 斉藤 裕輔
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 アメリカのテキサス州にあるUTMBガルベストン校(The University of Texas Medical Branch at Galveston)のDivision of Gastroenterologyに1998年4月から1年間の予定で留学しております.

 ガルベストンという地名はあまり馴染みがないと思いますが,テキサス州のヒューストンから南45マイル(1マイルは1.6kmですが,アメリカでは1マイルは日本での1kmの感覚です)に位置するメキシコ湾に浮かぶ島です.大陸とは約4km離れていますが,片側3車線の高速道路(インターステートハイウェイ;Route45:全米の州を結ぶ高速道路でいくら走っても無料です)でつながっています.緯度的には沖縄と同じくらいでしょうか,ヤシの木がそこら中にみられる南国の島です.小生が極寒の街,旭川から来たこともあるでしょうが,こちらに来てから一度も長袖を着ていません.島の入口は約7万入と小さな島ですが,UTMBガルベストン校は,病床数1,200以上で,医学部と看護学部のある大きな大学であります.branchとのことで小さいのかな?と思って来ましたが,敷地,建物とも巨大で,今でもよく学内で迷います.研究,臨床の設備も十分に整っており,最先端の基礎および臨床研究,教育が行われております.

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欧文目次

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 現在,先進国を中心として,最も深刻な悩みの1つは医療費の高騰であり,それに対応するため,改めて医療制度の改革,医療技術の評価,予防医学戦略の策定の必要性が叫ばれている.特に英米においては,疫学を政策,医療技術評価,そして当然ながら予防の理論的支柱にする試みが進められている.本書は,そういった流れの中で英国が生み出した,最も英国らしい予防医学書であると同時に,疫学入門,かつ政策提言の書となっている.

 英国の医学書は,大陸諸国や米国の類書に比べ,さりげなく深い内容を平易に伝える伝統を持っている.特にサッチャー首相がNHS改革を行い,GP側も病院側も医療の質と効率について鋭い意識を持つようになり,それに応えた“さりげなく”“容易に読めて”“高度の内容を持つ”医療の質,経済,経営に関する出版物が増加しているようである.

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 がん治療法の進歩によってがんの治癒率は着実に向上しているが,依然として国民の死因のトップの座を保ったままである.その原因のほとんどが転移するがんに対する有効な治療法が確立されていないことによる.すなわち,診断の時点で既に転移が成立しているかどうかが,治療効果を決定する大きな要因とならざるを得ない現状である.

 がん遺伝子やがん抑制遺伝子の発見によってわれわれのがんに対する理解は飛躍的に高まった.また,最近では,がんの浸潤・転移に寄与する分子の同定も進み,基礎研究レベルでは実験的な転移を抑制するこのとも可能になりつつある.そして,これらの研究成果が,実際のがん治療へどのように応用できるかに大きな関心が集まっている.このような状況において,慶應義塾大学・北島政樹教授の編集による「がんの浸潤・転移-基礎研究の臨床応用」が出版されたことは,臨床応用の立場から基礎研究を捉え直す意味でまことに時宜を得ていると言える.

編集後記 石黒 信吾
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 1992年の同様の特集号で,病理医の問で癌の診断に大きな違いがあるとして世間を騒がせた.6年が経過した現在,この違いが解消されたか否かが今回の特集の目的であり,診断病理医も前回とほぼ同様のメンバーとした.結果は,本編に見るごとく,今回も各診断医の違いは依然として存在すると言わざるを得なかった.しかしながら,座談会の中でも強調されているように,呈示された症例の内容あるいは分析の仕方によっては診断の差異はそれほどでもないと思える.今回も特に強調しておきたいのは,高度異型腺腫か境界病変か癌かの診断で意見の分かれた病変はほとんどが粘膜内病変で,癌としても低異型度の病変であり,特に生検診断で治療法を決定するうえではその診断名上の差異は問題にならない病変であるという点である.ただ,各施設の臨床医はその施設の病理医の診断に基づいて診断し,統計的な作業を行っているために病理診断名の差異が問題であることは否定できない.今後,より客観的な指標に基づいた,診断病理医共通の癌の組織診断基準の作成が急務であろう.

基本情報

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胃と腸
33巻11号 (1998年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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