胃と腸 26巻9号 (1991年9月)

今月の主題 Ⅲ型早期胃癌の診断に迫る―潰瘍の良・悪性の鑑別

序説

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 胃潰瘍の良・悪性の鑑別を究めようとすればⅢ型早期胃癌の診断という壁に突き当たる.しかも,このⅢ型早期胃癌の概念,定義がいまだに揺れ動いている.

 早期胃癌の肉眼分類の原点は,確かな形で残るものとしては田坂の報告である.1962年のGas-troenterological Endoscopy第4巻第1号に,前年の第3回日本内視鏡学会総会の宿題報告として講演した「早期胃癌の全国集計」の内容が14頁にわたり掲載されている.

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要旨 X線診断の立場から,良性胃潰瘍とⅢ~Ⅲ+Ⅱc型胃癌の鑑別について検討した.対象は1965年から1989年までに癌研病院で切除されたⅢ型3例,Ⅲ+Ⅱc型8例である.なお,比較対照として粘膜下層に浸潤したⅢ~Ⅲ+Ⅱc型2例と良性潰瘍1例を用いた.要約すると以下のごとくになる.(1)X線・内視鏡検査時にはⅢ~Ⅲ+Ⅱcによく遭遇する.しかし,手術切除時ではⅢ~Ⅲ+Ⅱcは極めて少ない.これは陥凹型早期胃癌に合併した潰瘍は一般に浅く,手術までの短期間に潰瘍部が治癒しやすいことが考えられる.(2)良性潰瘍とのX線的鑑別診断:①Ⅲ型は極めて難しい.②Ⅲ+ⅡC型ではニッシェ周囲の不整な淡い陰影斑が目安になる.特に分化型癌では不整な陰影斑の境界が棘状を呈することがわかった.(3)X線検査:①Ⅲ+Ⅱc型のⅡcが狭い病変では圧迫検査が適している.②Ⅲ+Ⅱc型のⅡcがやや広い病変では,潰瘍部に造影剤を流しながら撮影する必要がある.

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要旨 Ⅲ型早期胃癌の診断の手掛かりを求めて,内視鏡検査時に良性潰瘍と診断された胃癌47例の診断学的問題点を分析した.これら症例は陥凹型胃癌の3.2%に相当したが,見直しで36例(76%)は癌またはその疑いがあると診断できた.11例は癌との鑑別は不可能であったが,手術までの短期の経過で,9例はⅡc部が明瞭となり癌と診断可能となった.Ⅲ型癌の内視鏡検査またはX線検査による診断は不可能で,Ⅲ+Ⅱcになって初めて診断可能と思われた.

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要旨 胃潰瘍の良・悪性の鑑別診断は潰瘍辺縁の“Ⅱcのはみ出し”,“不規則な発赤”を捜し,その部位から的確に生検標本を採取することで行う.不整形の潰瘍,線状潰瘍の辺縁から生検を行うことも必要である.H2ブロッカーが投与された悪性サイクル例の12例のⅡc部分を検討すると,Ⅱcの境界の不明瞭な例,また,Ⅱc面が顆粒状となったり,より平滑になる例がみられた.これらの所見は厳密に考えるとⅡcの診断をより難しくする所見である.潰瘍合併早期癌には今後,H2ブロッカーが投与される機会が増えることが予想されるので,これらの症例の診断にはいっそう注意が必要である.

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要旨 開放性潰瘍性病変の良・悪性の肉眼診断の問題点を知る目的で,開放性潰瘍を有する早期癌160個と開放性潰瘍392個を用いて肉眼的誤診を来しやすい所見を抽出した.癌の肉眼診断は粘膜内進展部と粘膜下層癌塊の判定に分けられた.粘膜内進展部の判定では(1)癌の見落とし,(2)癌と非癌(再生粘膜,随伴性胃炎,腺境界など)との鑑別が,粘膜下層癌塊の判定では(1)癌塊と浮腫・線維症の鑑別,(2)未分化型癌と線維症の皺襞集中像の鑑別が指摘された.癌の深達度判定では,過小診断には(1)粘膜下層への微少浸潤が,過大診断には(1)活動期潰瘍の浮腫,(2)治癒期潰瘍の線維症,(3)治癒期潰瘍の皺襞集中像が関与することが多かった.開放性潰瘍性病巣の肉眼診断では,消化性潰瘍の各時相での肉眼所見と,癌の組織型別にみた肉眼所見の違いとを組み合わせて肉眼所見を分析することが重要であった.

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要旨 電子内視鏡(TGS-50B)と画像解析装置を用いて良性胃潰瘍と早期胃癌の鑑別点をⅢ型早期胃癌を意識しつつ検討した.以前から筆者らは良性胃潰瘍の経過を電子内視鏡で詳細に観察し,潰瘍辺縁にみられる索状の再生粘膜を鮮明に捉えている.今回,潰瘍辺縁の再生粘膜模様に着目して陥凹型早期胃癌との鑑別を試みた.良性胃潰瘍では治癒過程期において潰瘍辺縁にOSF値の高い索状の再生粘膜が全周にわたり認められた.一方,癌病巣内の消化性潰瘍においては再生粘膜模様がないか,あっても一部に欠損像がみられた.すなわち,再生粘膜模様に留意することによって陥凹性早期胃癌の診断向上が期待できる.

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要旨 患者は,61歳男性.胃角上小彎に開放性潰瘍病変を認め,X線的にも内視鏡的にも悪性の診断は困難であったが,生検で癌が証明されたため,外科的切除が施行された.術後の病理組織学的検索の結果,Ul-Ⅳの開放性潰瘍の肛側に2×1mm大の中分化型腺癌が認められ,深達度mのⅢ型早期胃癌と診断された.極めて微小な癌巣を有した本症例は,いかなる潰瘍病変に対しても,厳重かつ的確な生検の重要性を示唆した.

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要旨 患者は67歳,女性.胃体部の潰瘍で経過観察中,X線検査で前庭部後壁に異常を指摘され,内視鏡で同部位にⅡc型病変を認め,生検で印環細胞癌が証明された.術前7日前の検査ではⅡc型の形態を確認したが,切除標本で,Ⅱc型の部位に一致して術前の形態と明らかに異なる巨大な急性潰瘍様の病変を認めた.病理学的検索では,前庭部の小彎から後壁にわたる45×25mm大のUl-Ⅲの巨大な潰瘍病変で,その辺縁全周に粘膜内に限局してわずかに印環細胞癌を認めるⅢ型早期癌であった.本例はⅡc型の癌の拡がりにほぼ一致して潰瘍化しⅢ型に変化した直後の状態を手術標本でとらえた,まれな症例と考えられた.

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要旨 患者は36歳,男性.胃集団検診(間接X線検査)で胃角部のニッシェを指摘され,内視鏡検査で胃角前壁に潰瘍性病変を認めた.生検の結果,Group V(低分化腺癌)で,Ⅲ+Ⅱcの診断で入院となった.胃内視鏡像では,胃角前壁小彎寄りに開放性潰瘍を認め,その周囲の発赤に不整がみられた.更に前壁側に広く淡い褪色域を認め,インジゴカルミン散布で境界明瞭となった.胃X線像では,同部に濃いニッシェを認め,その辺縁の一部に淡く小さなニッシェのはみ出しを認めた.また,周囲のアレア模様は不整かつ粗大となり,更に前壁側で広くアレア間溝が不鮮明となりバリウムの付着むらが認められた.以上から,Ⅲ+Ⅱbの診断で遠位側胃切除術が施行された.30×14mm大のⅢ+Ⅱb,潰瘍の深さはUl-Ⅱで,癌は潰瘍の辺縁でわずかにsmに浸潤していた.診断が困難とされるⅢ型の周囲に広くⅡbを認めた早期胃癌例を報告した.

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要旨 患者は53歳女性.1978年から胃潰瘍の再発を繰り返す.1990年9月心窩部痛,吐・下血が出現.胃X線検査で巨大潰瘍を指摘され当院を受診,内視鏡検査で胃角部の小彎を中心とした長い線状潰瘍瘢痕の前壁側端に,長径30mm強の楕円形の潰瘍を認めた.潰瘍の辺縁はほとんど全周で平滑であるが,潰瘍の肛側辺縁に浅い陥凹のはみ出し様の所見があり,この外縁からの生検組織に癌を認めた.内視鏡所見を見直すと,この陥凹の肛側に接して長径5mm弱の褪色域が描出されていた.約2か月後の内視鏡検査では,潰瘍は縮小しているが褪色域は拡大しており,明瞭なⅡcを形成していた.切除標本では陥凹のはみ出しに癌はなく再生上皮で覆われ,この外側に長径8mmのⅡbを示す粘膜内に限局した管状腺癌が認められた.潰瘍の治癒機転により潰瘍の辺縁に再生膜が伸び,潰瘍の辺縁は癌から離れるに至ったと推測される.

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 大腸の陥凹型早期癌をスクリーニングX線検査で拾い上げた経験は少ない.X線診断学は,切除標本上の病変の存在部位と,術前のX線像に描出された部位を同定し,所見を正確に対比することで成立する.そこで本症例を用いて術前のX線像と切除標本とを対比し,どのような所見を拾い上げれば効率よく,陥凹型早期癌を発見できるのか検討してみた.

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要旨 患者は24歳,男性で,心窩部痛を訴え当院を受診した.胃X線検査で,胃体中部から幽門部に粘膜ひだの集中を伴う,広く浅い陥凹性病変を認めた.ひだの先端は陥凹性病変の辺縁で中断していた.内視鏡検査では,陥凹性病変の表面は白色調で,顆粒状を呈する部位もあり,多発性潰瘍瘢痕も認めた.切除胃の肉眼的形態は,Ⅱc型早期癌に類似していた.組織学的には,陥凹性病変およびその他の部位でも芽中心を伴うリンパ濾胞の増生と,小型リンパ球の浸潤が著明であった.しかし,リンパ球に異型性はなく,リンパ濾胞の融合した所見も認めず,また免疫組織学的染色でも多クローン性を呈し,胃RLHと診断した.

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要旨 患者は50歳,女性で19年3か月前に胃ポリープにより胃切除,Billroth Ⅰ法再建術を受けている.腹痛を主訴に当科を受診した.胃X線像には,残胃大彎側の粘膜襞の中断と先細りがあり,これと胃十二指腸吻合線で囲まれた範囲に陥凹病変をみた.内視鏡検査では,胃十二指腸吻合部大彎に発赤した不整なびらんがみられ,その外側領域は退色調を呈していた.退色の内側からの生検で Group V,signet-ring cell carcinoma と診断されたので,残胃全摘術を施行した.摘出標本では大きさ1.7×1.1cmのⅡc型早期癌,組織学的には印環細胞癌で,粘膜下層に浸潤していた.吻合部の胃側粘膜には吻合部ポリープ状肥厚性胃炎の合併はなかった.

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要旨 患者は65歳女性.45歳時に胃ポリポーシスを指摘され他院で胃部分切除を受けた.10年後残胃に多発ポリープの再発を認め,一部をポリペクトミーし,その組織学的診断は若年性ポリープであった.その後,毎年当科で経過観察したが,2年前から鉄欠乏性貧血,蛋白漏出性胃腸症に基づく低蛋白血症を来し,ポリープの巨大化,貧血の進行を認めた.胃以外の消化管にはポリープは認めず,また,家族歴にも特記すべき異常はなかった.胃全摘術を施行し,病理学的に検討した結果,若年性ポリポーシスの一部粘膜内に中分化と高分化の腺癌を認めた.本例のような胃に限局した若年性ポリポーシス症例は極めてまれであり,長期間経過観察できた症例の報告はない.癌の合併と共に疾患概念に関して文献的考察を行った.

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要旨 患者は69歳,男性.食欲低下と嘔気を訴えて当院を紹介された.胃X線,内視鏡検査では,胃体部小彎から前庭部の前後壁にかけて大きな腫瘤が認められた.この腫瘤は連続したBorrmann 1型様の隆起と,2個のBorrmann 2型様の病変とから成り立っていた.これらの臨床的所見,および生検組織診の結果から,胃悪性リンパ腫と診断され,胃亜全摘術が施行された.切除標本の病理組織学的検索では,類円形または紡錘形の核を有する胞体の乏しい腫瘍細胞が不規則に増殖して認められ,一部に偽ロゼット構造や索状配列を示すことから,胃小細胞癌と診断された.患者は,術後54日目ごろから感冒様症状が出現し,術後63日目に広範な肺転移による呼吸不全で死亡した.胃小細胞癌の邦人による報告例は,検索しえた範囲では本症例を含めわずか7例である.その組織発生について文献的に考察を加え報告した.

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要旨 患者は67歳女性,主訴は新鮮血の下血.左右頸部と縦隔にリンパ節の軽度腫大を認めた.消化管X線・内視鏡検査で十二指腸から直腸にかけて中心陥凹を持つ小隆起性病変が多発し,特に十二指腸と回腸終末部,下部大腸に密生していた.直腸の隆起性病変を試験切除し,non Hodgkin's lymphoma,diffuse large cell type,B cellと診断した.化学療法により隆起性病変は徐々に縮小し黄白色の小顆粒状隆起となり,治療開始約3か月後には消失した.本症例は multiple lymphomatous polyposis(MLP) of the gastrointestinal tractの形態を呈した全身性悪性リンパ腫の1例と考えられ,その治癒過程から,MLPにおける完全緩解の画像診断の基準として興味深い症例であった.

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要旨 患者は62歳の女性で,特に症状はなかったが胃X線透視で胃体中部から前庭部に大小の隆起性病変が多発していた.内視鏡検査でも同様の所見であったが,入院後10日の経過で口側境界部後壁に潰瘍性病変が出現した.摘出標本肉眼所見では,Ⅱa集簇型,Ⅰ型,Ⅱc型,Ⅱc+Ⅲ型の複雑な所見を呈していた.組織学的には胃固有腺窩上皮に類似した高分化型管状腺癌が主体であったが,多くの切片で粘膜固有層上層部は分化型癌,下層部は未分化型癌という2層構造がみられた.また,隆起間粘膜には腸上皮化生性上皮に囲まれた微小癌化巣(Ⅱb型)がみられた.深達度はⅡc+Ⅲ型とした部のみがsmで他の部はmであった.

胃と腸ノート

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 昭和40年代前半は暗室での直接X線透視撮影の盛んに行われていた頃で,美麗なX線写真を数多く『胃と腸』誌で見かけた.

 その後,遠隔操作式X線TV装置が普及しすぎて,質的診断のできない性能の悪いX線装置を使用しなければならない苦い経験を,私は10年近くも味わってきた.

初心者講座 胃X線検査のポイント―私の精密検査法

8.陥凹型早期胃癌 西元寺 克禮
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 1.精密X線検査で何をみるか

 陥凹性早期胃癌の診断はX線,内視鏡を組み合わせて行われてきたが,初回内視鏡でスクリーニングする施設が増加し,X線検査の位置づけも変化してきた.すなわち,内視鏡,生検で癌と診断された後に,その全体像を得ることを目的にX線検査が施行される機会が増えている.しかし,X線は内視鏡では得られない多くの情報を提供してくれる検査法で,精密検査の重要性はいささかの変化もない.精密検査を,診断がついた後,手術前に行う検査と仮に定義すると,その目的は以下のごとく要約される.すなわち癌の拡がり(浸潤範囲)診断と深達度診断である.更に広いⅡcあるいはⅡb型早期胃癌などでは,病変の全体像はX線のみで得られるものである.また,X線検査は本来の目的である病変の診断においても有用であり,切除後肉眼標本と詳細な対比が可能な撮影を心掛けるべきである.

8.陥凹型早期胃癌 八百坂 透
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 陥凹型早期胃癌における精密X線検査の役割は,隆起型の場合も同様であるが,診断に供する良い写真を撮ることにある.一般に二重造影法が好まれているし,筆者自身もまことに有用で,しかも優れた方法と考えている.一方,ときとして例えば胃体部前壁の病変などでは,圧迫法により好ましい写真を得ることもある.これについては後述したい.

8.陥凹型早期胃癌 馬場 保昌
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 精密検査では大まかな病変の部位や肉眼型がわかっていることが多いので,検査手順の組み立てや主要な撮影法をある程度決めてかかることができる.基本的な撮影手技はルーチン検査と同じである.しかし,精密検査では病変の部位や撮影法によって造影剤や空気の量を細かく調節する必要がある.したがって,精密検査ではほとんどの例に胃ゾンデ(6号チューブ)を用いている.また,精密検査では前処置を十分に行うことが重要である.例えば緩下剤,胃液分泌抑制剤,精神安定剤,蠕動抑制剤などの前投薬や,胃ゾンデを用いた胃内容液の排出である.ここでは肉眼型,部位別にみた検査上の注意点を二,三述べることにする.

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欧文目次

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Ribavirin treatment for chronic hepatitis C: Leichard O, et al (Lancet 337: 1058-1061, 1991)

 RNAウイルスの一種であるHCVウイルスは非A非B型肝炎の最も重要な原因であり,輸血例の1~5%に発生し,約半数は慢性化する.現在唯一の治療はインターフェロンの非経口的投与で,長期投与により50%で肝機能は正常化するが,投与中止後もそれを維持できるのは10~20%のみである.

 リバビリンは,インターフェロン非誘導性のヌクレオシド誘導体である.広い範囲のRNA・DNAウイルス増殖阻止力があり,RSウイルス感染症の治療などにエアゾル方式で使用されているが,催奇形性,胎児死亡などのため広くは用いられていない.ただし発癌性はないとされている.

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 「私は町医者です.」という一文に始まる本書の著者は,東京の上野に精神科診療所「浜田クリニック」を開業されている浜田晋先生である.正直なところ私は最近まで浜田先生の名前を存じあげなかった.しかし,過日同じ医学書院から出版された「今日の外来診療」(土林茂暢他編集)という本の中で浜田先生が分担執筆されている精神疾患の項を読んで,すっかり先生のファンになってしまった.その先生がこの度新しい著書を医学書院から出版されることを知り,その日を心から楽しみにしていた.

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 多くの学会,研究会があって,それぞれの会誌が発行され,また,商業誌も多く発行されており,現在は情報過多の時代である.このような時代を迎えて,医学研究者も論文を発表する機会が多くなってきており,ワープロで書かれるのが一般的とさえなってきた.

 医学論文を書く場合,初心者は他の似たような論文を参考にして書き,先輩や教授にみてもらい,論文の書き方を覚えていくのが一般的であろう.しかし,先輩や教授の大多数の方も,医学論文の書き方について教育を受けたわけではなく,多少なりとも自己流の部分があることは否めない.私自身についても漫然と医学論文の書き方を,先輩,教授から教えていただき,それに句読点の打ち方などの本を読んで経験的に対処してきており,本書のような著書を積極的に読むことはしなかった.

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ある国際誌のeditor-in-chiefをしている関係で,私は毎日のように新しく投稿された論文に目を通す.その中には,すばらしい仕事なのだけれども英文がまずいためにrejectされてしまうものも時々ある.必ずしも日本人のものとは限らない.英語国民が書いたものでも,イライラしながらでないと読み通せないものがある.なぜだろうか.

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 腹腔鏡下胆摘術は胆石症治療の一里塚であるばかりでなく,手術野を損なうことなく切開創を最少にすることを目指した革命的な外科治療法である.本法を行っているヨーロッパ7施設の20名の外科医にアンケート調査を行った.

 1,236例(全例有症状)の腹腔鏡下胆摘術が施行され,1,191例(96.4%)で成功している.開腹胆摘術に変更を余儀なくされたものは45例(3.6%)で,手技的困難(萎縮胆囊,胆囊管短縮など)によるものが33例,偶発症11例(胆囊動脈出血8例,胆管損傷2例,化膿した胆囊の破裂1例),器具の故障1例であった.

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 「引用」の範囲を超えて他人の著作物を,自身の著作物へ取り込む場合(“転載”)には相手方(著作権者・出版社)の許諾が要ります.(許諾の条件として著作権使用料を請求される場合もあります)但し,「引用」の条件を満たして利用する場合は自由に利用できます.

編集後記 小池 盛雄
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 陥凹型早期胃癌の肉眼形態は時々刻々と変化しうるものであり,悪性サイクルとして知られている.Ⅲ型早期癌もこの悪性サイクルの中に1つの位置を占めてい,X線・内視鏡などの画像診断で遭遇すると,良性の胃潰瘍との鑑別が問題となる病変である.また,臨床的にⅢ型と診断されても,時間を経過した切除胃では,純型のⅢ型にお目にかかることは極めて少ない.潰瘍として切除された病変の辺縁にたまたま癌を認める症例が以前はまれにあったが,それも潰瘍の治療の変化に伴って少なくなっている.

基本情報

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胃と腸
26巻9号 (1991年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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