胃と腸 23巻6号 (1988年6月)

今月の主題 びまん浸潤型大腸癌と転移性大腸癌

主題

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要旨 1977年大腸癌取扱い規約で,大腸に原発するlinitis plastica癌は,びまん浸潤型大腸癌に統一され,その臨床および病理学的特徴が徐々に明らかにされつつある.筆者らはこの範疇に属する大腸癌を過去13年間に12例経験し,大腸癌全体に占める頻度は1.8%であった.平均年齢は51.5歳と若年に多い傾向にあり,男女比は2:10と圧倒的に女性に多い.発生部位は直腸,S状結腸が10例(83.5%)と下部大腸に多く,予後も不良で,早期発見も困難を極めている.本症はlong segmentにわたる腸管の狭窄,硬化,不整を特徴とし,たとえ完成された病変であっても炎症性疾患との鑑別に苦慮する症例もまれならず経験されている.本稿では自験例を中心に本症の診断上の問題点,今後の早期像の解明の重要性につき述べた.

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要旨 8例のびまん浸潤型大腸癌について検討した.大きく2種に分類され,1つは印環細胞癌あるいは低分化腺癌で,硬癌あるいはlinitis plastica型の癌,他の1つは癌性リンパ管症とも称される広汎・高度なリンパ管浸潤によりびまん性浸潤を示すものである.前者は6例,後者は2例.印環細胞癌あるいは低分化腺癌は,粘膜面に浅い潰瘍を形成するが,その深さはせいぜい粘膜下層の上層までである.AB・PAS染色では,AB(+)PAS(-)粘液が大部分で,胃癌の印環細胞癌の粘液の染色態度と異なっていた.径8mmの印環細胞癌も併せて検討し呈示した.

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要旨 肉眼的・組織学的に大腸への転移が証明された105例を対象に,その注腸X線像を中心として転移性大腸癌の形態の解析を行った.X線像の形態は収束型,圧排型とびまん型の3型に,狭窄の程度から片側,両側と閉塞変形の3型に分けることができた.腺癌(胃癌,膵癌と胆囊癌)105病変中93病変は収束型を示し,特徴的所見と考えられた.肉腫5例はすべて圧排型を示した.子宮癌と卵巣癌のX線所見は,骨盤腔内に限局していたものが多く,収束型と圧排型を示し,乳癌は7病変中4病変がびまん型を示した.狭窄の程度は両側変形を示すものが59病変(56%)と最も多かった.びまん浸潤型の原発性大腸癌,Crohn病やその他の疾患との鑑別点についても述べた.

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要旨 転移性大腸癌93例の内訳は原発癌手術例66例(71%)で,そのうち転移性大腸癌手術例はわずか17例(26%)であった.その17例中,大腸転移部を再切除できたものは5例(29%)であった.すなわち転移性大腸癌の転移部再切除率は5.4%(5/93)であった.胃癌からの大腸転移が一番多く,61例であり,次いで婦人科領域の癌であった.最も多かった転移部位は横行結腸で,次いでS状結腸,直腸の順であり,この3区域で80%を占めていた.原発性大腸癌のほとんどは限局型でpapillaryな形態であるが,転移性大腸癌は粘膜下に浸潤波及する浸潤型を示し,その約30%は多発していた.再発転移を早期と晩期に分けて検討したが,早期転移再発は若年者に多く,大腸転移以外の転移因子も加わり,再手術率が低かった.晩期転移再発例は,癌の遺残が少ないこと,癌の進行発育が遅いこと,などが考えられ,再手術される率も高かった.胃癌漿膜面露出例の治療方法と手術後の制癌剤投与の改善が,大腸転移の予防と予後の向上につながるものと思われる.

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要旨 患者は41歳,男性.主訴は便柱狭小化と排便回数増加.注腸検査では,直腸上部からS状結腸にかけて12cmの鉛管状狭窄を認め,CT検査では,腸管壁の全周性肥厚と周囲への浸潤像を認めた.内視鏡検査および血管造影では炎症性疾患が示唆される所見であった.摘出標本の肉眼所見では狭窄部は巨大皺襞様に不整に隆起し,中央部に隆起性腫瘤がみられ,組織学的には高分化腺癌より成る腫瘍と炎症巣が粘膜下層を中心に広範にあり,またCrohn病様病変がみられた.病理組織学的検討の結果,高分化腺癌に炎症性細胞浸潤を伴ったことより,Crohn病様病変を生じたびまん浸潤型大腸癌であり,高分化腺癌のびまん浸潤型の発育形式などに多くの示唆が得られた.

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要旨 65歳,女性.上腹部痛を主訴として来院.注腸造影で回盲部の短縮,狭窄著しく,粘膜破壊像高度,肝彎曲部には結腸紐に一致して短縮所見あり.胃内視鏡で異常なし.腹部超音波・CTで回盲部の著しい肥厚.血管造影で腸管壁肥厚と壁内枝の蛇行.右半結腸切除術にて腹腔内播種を認む.病理所見で回盲部は印環細胞癌を含む低分化腺癌,肛門側は結腸紐に沿い浸潤を認む.上行結腸にⅡa+Ⅱc型の高分化腺癌があり,低分化腺癌との移行を示すことから,病理学的に原発巣と推定した.びまん浸潤型大腸癌はまれな疾患で,本邦では80余例の報告をみるにすぎない.その大部分は直腸・S状結腸に限局し,本症例のごとく盲腸・上行結腸原発例は本邦で3例,欧米で10例にすぎない.

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要旨 5年前に進行胃癌で胃全摘術を施行された49歳の女性が右下腹部腫瘤を主訴に来院.注腸二重造影を行ったところ,回盲部を中心に粗大穎粒状粘膜像,腸管腔の狭小化,鋸歯状陰影を認めたが,大腸ファイバースコープ,上腸間膜動脈造影,腹部CTスキャンなどの画像診断では明らかな悪性所見が得られず,また腫瘍マーカーも正常範囲内であり,術前には炎症性腸疾患(IBD)と結腸癌との鑑別はできなかった.開腹術を行ったところ,Schnitzler転移を認めたが,回盲部切除により結腸癌は切除できた.組織学的には,著明な線維の増生を伴う低分化型腺癌が粘膜下層から漿膜にかけて認められたが,軽度の粘膜固有層内への浸潤はあるものの粘膜表面への癌の露出はみられなかった.linitis plastica型結腸癌とIBDとの鑑別には,注腸X線造影上,①不規則な粗大顆粒状粘膜像,②腸管壁の著明な伸展不良,③陰影欠損を伴う腸管の変形などの所見が有用であると考えられた.

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要旨 20歳,女性.右下腹部痛と嘔吐を主訴に来院し,イレウスの診断にて入院.注腸X線検査にて,上行結腸中部の閉塞像とそれに連続した上行結腸上部の一側性鋸歯状辺縁と平滑な腫瘤陰影を認めた.大腸内視鏡では病変の中心部には炎症性ポリープ様の結節が山脈状に連なった像を呈し,その肛門側ではハウストラの消失を伴った粘膜下腫瘍像に,口側は狭窄像に移行していた.開腹所見はスキルス胃癌が胃周囲より連続性に後腹膜に沿って上行結腸に浸潤していた.転移性大腸癌の注腸像,内視鏡像は特異な所見を有しており,それらを詳細に検討することが原発巣の同定に有用と考える.

今月の症例

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 〔患者〕 58歳,男性.現病歴:検診で異常を指摘された.

Coffee Break

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 ShayとSunによるいわゆる天秤説は,もともと消化性潰瘍の病因論における仮説として呈示されたものだが,それがいつの間にか治療理論となり,更には何となく再発予防のための理論ともなって,定着してしまったかのようにみえる.

 攻撃因子を治癒阻害因子,防御因子を治癒促進因子と読み替えれば,天秤説は容易に治療理論となり,潰瘍症の発生と個々の潰瘍の発生を同一のことと見做せば,天秤説はそのまま再発予防の理論となる.しかし,“いつの間にか”,“何となく”それがそうなってしまうというところに拘りを感じないわけにはゆかない.

早期胃癌研究会

1988年4月の例会から 岩下 明徳
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 1988年4月度の例会は有山(順大・消内)の司会で20日に開催され,胃2例,腸4例が検討された.

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要旨 患者は32歳,男性.黒色便を主訴とし,胃X線検査で胃体下部後壁に頂上に深い陥凹のある鵞卵大の粘膜下腫瘍が発見され,胃内視鏡検査でその軟らかさから脂肪腫が疑われ,CT検査で脂肪腫と診断,胃切除を行った.切除胃肉眼所見で腫瘍の大きさは70×60×40mmで頂上に潰瘍形成がみられ,この潰瘍の近傍に限局してアレア像と発赤が目立ち,組織学的にはアレア像は腺窩上皮の過形成によるものであり,また発赤は粘膜表層内毛細血管の増生および拡張と微小出血によるものであった.胃脂肪腫の術前診断は以前は困難であったが,現在ではCTによる診断が有用である.

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要旨 患者は48歳,男性.1983年6月ごろより,左前胸部痛,心窩部不快感あり.このころ,左前胸部から腹部にかけて発疹が出現したが約1週間で消失した.更に時々嘔気あり当科受診.胃X線,内視鏡検査で幽門前庭部に全周性に浅い陥凹病変と,その中に結節状の残存粘膜島が存在していた.体下部前壁側に皺襞集中を有する陥凹病変を認めた.血清梅毒反応はガラス板法32倍以上,緒方法640倍以上,TPHA法2,560倍以上であった.体下部前壁側の病変はⅡc型早期胃癌と診断,幽門前庭部の病変は梅毒性胃炎を疑いAMPC1,000mg/日,28日間投与の駆梅療法を行ったが所見の改善を得られず,早期胃癌併存のため胃切除術を施行した.切除胃の組織学的所見は幽門前庭部から胃角にかけて粘膜層~粘膜下層に著明な形質細胞を主体とした炎症性細胞浸潤を,一部では血管周囲炎を認めた.特異性肉芽腫は存在しなかったが,総合的に第2期梅毒の胃病変が強く示唆された.早期胃癌はⅡc,印環細胞癌,深達度m,INF-α,v0,ly0で大きさ15×10mmであった.

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要旨 患者は40歳男性で,右下腹部腫瘤と微熱を主訴として入院となった.一般検査成績では,白血球増多と赤沈の亢進がみられた.腹部超音波検査およびCTにより,回盲部に接した不均一な実質性腫瘤が描出され,内部に液貯溜を伴っていた.点滴静注腎盂造影では,右尿管の左方への圧排がみられた.逆行性注腸造影には異常は認めなかった.手術時,手掌大の炎症性腫瘤が回盲部に管外性に生じ,内部に小膿瘍が多発していた.回盲部切除術を施行し,切除標本の病理組織で特徴的な菌塊(sulfur granule)が証明され,放線菌症と診断された.腫瘤内の膿の一般細菌培養は陰性であった.術後,penicillin系抗生剤の長期投与を行い,経過良好であった.

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 はじめに

 今回の講座の意図は,食道癌の早期発見方法の総まとめだが,X線検査法に限って言えば,粘膜内癌(ep癌)のような極めて初期の癌の発見にはほとんど役に立たず,ルゴール染色法を併用した内視鏡検査法に大きく水を開けられているのが現状である.粘膜固有層に止まる癌(mm癌)になれば,X線検査法でもかなりの高率で拾い上げ診断が可能となることは報告した1)が,これもX線検査が先行した症例の検討であり,もし内視鏡検査が先行していたら,おそらく100%が診断可能だろう.X線診断医の一縷の望みは,上部消化管のルーチン検査として今なおバリウム造影が数多く施行されていることであり,この大きな母集団の中から食道早期癌を確実に見つけられる検査体系を確立できれば生き延びるチャンスはある.

 ルーチンの食道検査法は胃内を発泡錠で拡張させた後,立位でバリウムを飲ませて撮影する.撮影方向は椎体と重ならないような斜位が多いが,その角度や撮影枚数などは特に決まっているわけではない.微細病変の診断には二重造影像が不可欠だが,食道全長を確実に撮れる頻度は低く,下部食道のバリウムの中に埋もれた病巣は,常に見逃される危険を孕んでいる.経鼻チューブを全例に挿入すれば二重造影像は必ず撮れるが,ルーチン検査でそこまでできるかという問題があり,これも解決策は見つかっていない.

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欧文目次

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 医科大学の新設,青年医師の増加により,医学研究も活況を呈している.それも本格的な基礎医学研究というより,臨床医の医学研究が主流なのが特徴である.そのレベルは,医学部闘争でも解体の対象となった,日本医学の構造的欠陥である“チーテル・アルバイト”に近似してきているのが現状である.本職の研究者さえも,臨床医学研究の現代的課題である,無作為化臨床試験(randomized clinical trial;RCT)やinformed consent(IC)の必要性を痛感せず,それに真剣に取り組もうと考える人が少なくなっている.

 このような研究風土を苦々しく,歯がゆく思った著者は,自分たちがRCTをわが国に導入してからほぼ30年目に当たる1986年に,再び初心に戻り,臨床医学の根源的な問題にたち戻って,“臨床医学研究とは何か”に挑戦しようと決意した.そして高齢と身体的不調という研究者としてはひどく不利な条件を克服し,短時日にその成果をまとめたのが本書である.著者の多年にわたる結核,リハビリテーションの臨床,研究経験に加えて,余人の追従を許さない読書量の蓄積がバックになっているので,この主題に関して,いま望みうる最高の仕事となっている,それは,高齢・身体不調も感じられないくらい,質・量ともにすぐれており,研究者に呼びかける熱い息吹に表れている.

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 4-Aminosalicylic acid retention enemas in treatment of distal colitis: Grandolfo J, Farthing M, Powers G, et al(Dig Dis Sci 32: 700-704, 1987)

 潰瘍性大腸炎治療に有用なサラゾピリンは,大腸内細菌によって5-アミノサリチル酸(5-ASA)とサルファピリジン(SP)に分解されるが,5-ASAが抗炎症作用物質であると考えられている.5-ASAの異性体である4-ASAは結核の治療に用いられてきた薬物で,安全性については既にわかっており,抗炎症作用が強いうえに,液体状態での安定性が5-ASAよりも高い.そこで著者らは,4-ASA注腸療法の有用性を二重盲検法で検討した.

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 Endoscopic laser palliation for advanced malignant dysphagia: Bown SG, Hawes R, Matthewson K, et al(Gut 28: 799-807, 1987)

 悪性疾患によって生じた嚥下障害に対する姑息的な治療のねらいは最小限の苦痛で最大限長く嚥下を可能とすることにある.

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 Life prospects and quality of life in patients with Crohn's diseease: Sφrensen VZ, Olsen BG, Binder V (Gut 28: 382-385, 1987)

 慢性疾患を有する患者は将来の生活に危険を感じ,不安感がときどき状況を悪化させる.以前,著者は慢性疾患の代表である潰瘍性大腸炎患者の社会的予後に関する報告をしたが,今回はCrohn病疾患で彼らの生活実態を調査報告している.

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 Campylobacter Pyloridis-associated chronic active gastritis: Rauws EAJ, Langenberg W, et al(Gastroenterology 94: 33-40, 1988)

 Campylobacter pyloridis(以下キャンピロバクターと略す)はヒトの胃粘液層の下にみつけられるグラム陰性菌で,最近胃炎との関連で再び注目されるようになった.

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 Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites―results of a randomised study: Ginés, et al(Gastroenterology 93: 234-241, 1987)

 腹水穿刺は古くからの腹水の治療法であるが,利尿剤の登場によってあまり行われなくなった.その理由は腹水穿刺が重大な合併症を起こす恐れがあると考えられていたためだが,著者らの調べでは,詳細な文献の検討を行ってもこの考えを説明するに足る根拠を見出せなかったし,腹水穿刺にて治療した自験例でも合併症をみなかった.そこで腹水穿刺が肝硬変の腹水に対して有効な治療法となりうるかどうかを調べるために,117人の大量の腹水を伴う肝硬変患者を腹水穿刺治療群(第1群)と利尿剤治療群(第2群)に分け,両者の成績の比較検討を行った.

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 Early detection of gastric remnant carcinoma: the role of gastroscopic screening: Green, FL(Arch Surg 122: 300-303, 1987)

 以前より胃の良性疾患の術後に残胃癌発生の頻度が高いという報告がある.著者らは1960~1975の問にSouth Carolina大学医学部と関連病院で良性疾患に対して部分的な胃切除術を受けた患者を対象に内視鏡による残胃癌のスクリーニングをレトロスペクティブな方法で検討し,次のような結論を得た.

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 Optimal nutritional indexes in cancer patients: Lundholm KG, Drott C(J Parenter Enter Nutr 11: 135-137, 1987)

 進行癌に関連する栄養不良は臨床の場ではよく知られたことである.栄養の悪い癌患者は良い患者に比べて予後不良で死亡率も高い.この事実は癌患者の栄養改善が治療成績と予後を向上させるかもしれないと期待させ,いくつかの研究がこの考えを支持している.

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 Natural history of untreated colonic polyps: Stryker SJ, Wolff BG, et al(Gastroenterology 93: 1009-1013, 1987)

 未治療の大腸ポリープがどう変化していくかを調査した報告は意外に少ない.Mayo Clinicで大腸内視鏡導入以前の6年問にX線でfollowされた大きさ10mm以上のポリープ226例について,retrospectiveに検討した.

編集後記 長廻 紘
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 びまん浸潤型大腸癌は,症例報告は少なくないが,1施設で良い画像を残せた症例をまとまった数集めるのは難しく,執筆された諸先生は苦労されたことと思います.

 転移性大腸癌は数的に多いが,検査条件が悪く,これまた良い臨床材料がなかなか残せないと思いますが,きれいなX線写真がたくさん寄せられました.敬意を表します.

基本情報

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胃と腸
23巻6号 (1988年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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