胃と腸 22巻4号 (1987年4月)

今月の主題 小さな大腸癌―早期診断のために

序説

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 大腸癌組織発生の学説については,大腸癌の多くはde novo cancerである,あるいは腺腫由来である,との相反する2つの学説がある.そして現在,“大腸癌の大部分は腺腫の癌化したものである”との学説が一般的に受け入れられている.しかしながら,いったんこの学説を認め,そしてそれを大腸癌の構造(体系)の基底として大腸癌に関する種々の臨床病理学的な事象を眺めた場合,どうしても整合性をもってその構造に取り込むことのできない事象が幾つか浮き上がってくる.それでもよろしい,大腸癌の構造(体系)などは,所詮,日常の診断治療に不必要なことであり,個々のことを十分に経験することが重要である,とする考え方もあるかと思われる.われわれの日常の診療においては,それを意識するか意識しないかは人それぞれであるが,まず初めに体系化された知識という“ふるい”にかけて判断し,そして次には,人間は一様均一ではないから,豊かな経験を通じて個々の患者のあらゆる状態を考慮することによって最終的な結論に至る,という思考過程を踏襲している.したがって,“ふるい”が不完全である場合には,診療に当たって常に正しい判断ができるとは限らなくなる.体系化された知識ではなく,互いに関連のない個々に細切れの知識のみでよしとするならば,医学の基礎知識などは不要であり,始めから個々のことをより多く体験すればよいことになってしまう.しかしそのようにした場合には,未経験のことに直面したときには思考が停止してしまい弾力的に対処することができなくなる.このように,体系化された知識と豊かな経験とは,言うまでもないことだが,より良い診療を行うための必要かつ十分条件である.

 なぜこのようなことをここで主張するかというと,臨床的そして病理学的研究とは互いに無関係ではなく,不可分のことであることを強調したいがためである.

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要旨 1956年から1985年までに手術された2cm以下の大腸進行癌は14病変で同期間の大腸進行癌全体の0.8%である.1973年から1985年までに手術およびポリペクトミーで得た早期癌は317病変である.そのうち10~19mmの大きさでX線所見の検討ができた25病変と内視鏡所見が検討できた35病変を2cm以下の進行癌14病変と共に対象とし,X線所見,内視鏡所見を比較検討した.X線所見で側面像の変形が中等度~高度(d2~d4)を呈する病変は2cm以下でも進行癌と診断できた.内視鏡所見で中心潰瘍の明らかな病変は小さくても進行癌と診断できた.しかし早期癌でsmにmassiveに浸潤している病変と,変形がd0~d′1を呈する病変のpm癌との鑑別は不可能であった.

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要旨 国立がんセンターにて1962年から1985年までに切除され,大きさが10~19mmの進行大腸癌は14例であった.X線,内視鏡,切除標本でその特徴像を検討した.その結果,腫瘍の起始部は山田のⅡ~Ⅲ型隆起を示し,また表面は分葉状ではなく結節状を呈し,12例(85.7%)は中心陥凹を伴っていた.一方,周囲粘膜と腫瘍との境界部では,健常粘膜が腫瘍の辺縁部に覆いかぶさるような形態を示す傾向がみられた.特にX線所見についてみれば,病変の側面像が得られた10例中全例に,腸管に弧状変形か台形状変形がみられた.弧状変形を示す例では,癌組織は固有筋層にわずか浸潤していた.しかし,台形状変形を示した例では,癌組織は固有筋層やそれ以下の層に中程度量以上浸潤していた.小さな進行癌の診断には,結節状で中心陥凹がみられる無茎性病変を発見し,特にX線学的には,病変の側面像における腸管の変形の分析を行うことが重要である.

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要旨 51個の1cm以下の大腸早期癌(小早期癌)と88個の“flat elevation”をポリペクトミー材料および手術材料より選び,内視鏡的ならびに組織学的特徴を検討した.小早期癌は広基性のものが最も多く,平坦病変はいずれもm癌であった.“flat elevation”88個の中にはm癌16個,sm癌4個が含まれており,癌化率は22.7%であった.癌化率は病変の大きさと共に増大する傾向がみられた.“flat elevation”は赤いわずかな隆起として認められ,ときに中心陥凹を伴っていたが,陥凹の有無と異型度との関係は認められなかった.m癌は1例を除いて腺腫成分を伴っており,adenoma-carcinoma sequenceが成り立つと考えられた.“flat elevation”として発見されたm癌はⅡa,Ⅱa+Ⅱcの母地であり,いわゆる“de novo”癌と呼ばれる病変の多くもこの“flat elevation”から発生したと考えるのが妥当であると考えられた.大腸癌の新しい発生母地としての“flat elevation”の役割について考察を加えた.

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要旨 10mm未満の小大腸癌について,内視鏡所見を中心に検討した.(1)ポリペクトミー症例(5mm以上10mm未満)で12.1%(19/157)に癌があった.また,ca/ca+ad(ca:癌,ad:腺腫)は19/140(13.6%)であった.Sp(semipedunculated)タイプのca/ca+adは22.8%,P(pedunculated)タイプでは5.5%であった.ポリペクトミーが施行された癌(5mm以上10mm未満)19例中10例に,内視鏡的に,くびれ,切れ込み,陥凹などの形状異常があった.Spタイプで形状異常をもつ小ポリープ(5mm以上10mm未満)の約半数は癌であることが示唆された.(2)径4mm(Spタイプ)の微小癌が1例あった.(3)色調から癌・非癌の鑑別の可能性を見出すことはできなかった.

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要旨 臨床で発見された10mm未満の大腸癌は,大腸癌の13.1%を占め,すべて早期癌であった.sm癌が4例あるが,5mm未満にはみられなかった.それらの形態は,平板状隆起が42.3%を占め,sm癌では75%が平盤状隆起であった.実体顕微鏡で発見されたものは,平盤状隆起または平坦型が85.7%を占め,臨床で見逃されている可能性が大きい.実体顕微鏡で発見されたものは,臨床で発見されたものに比べ腺腫を伴わないものが多かった.5mm内外の小さな大腸癌は,生検により病変消失,生検陰性になることがあるが,初回の生検所見で腺種を伴っていないものが多かった.

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要旨 外科切除大腸にみられた10mm未満の大腸癌23例を対象として,その肉眼的特徴および肉眼的深達度判定法を検討した.m癌は18/23(78.3%),sm癌は5/23(21.7%)であった.早期癌全体からみた10mm未満の癌の深達度別発生頻度はm癌で18/70(25.1%),sm癌で5/47(10.6%)であった.10mm未満の大腸癌は決してまれなものではなく,sm癌も存在するので,小さな病変であってもsm癌の可能性を念頭に置く必要がある.肉眼型をみるとm癌には広基性が比較的多く10/18(55.6%),sm癌ではⅡa+Ⅱc型と有茎性とが各々2/5(40%)ずつを占めた.一般に大腸sm癌の肉眼的判定法には胃癌のそれが適用でき,(1)無構造な表面性状―癌のsm浸潤を示す所見―sm癌37/47(78.7%),(2)病変周囲粘膜の押し上げ像と外反像―癌がsmに塊状に存在する所見―癌がsmに塊状に存在する病変の23/28(82.1%),(3)表面陥凹の存在―従来sm癌の肉眼的指標とされる―sm癌26/47(55.3%)が挙げられた.しかし有茎性の病変は一般に癌のsm浸潤量が少ないため,上記所見を欠くことが多かった.10mm未満の癌のsm浸潤判定法は一般の大腸sm癌のそれと同じで,10mm未満の癌5例のうち4例が上記のいずれかの肉眼所見を示した.いずれの肉眼所見も示さなかった1例は有茎性の病変であった.

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要旨 大腸癌の大部分が腺腫から発生すると広く知られているが,その組織発生は腺腫以外の大腸粘膜を含め特異的なものである.また,その説から導かれる有茎性腺腫内癌から潰瘍形成性進行癌への発育過程にも疑問が持たれている.これらの疑問を解決するためには客観的な組織診断基準が必要であり,10mm以下の小さな大腸癌について異型度係数を用いた組織学的検討を加えた.その結果,大腸癌の大部分はde novo癌であり,腺腫由来説とは全く異なるものであった.そして,潰瘍形成性進行癌への主たる経路は,扁平あるいは無茎性の癌が小さなうちから粘膜下組織浸潤していくものと考えられた.この組織発生は特異的でなく,その発育過程は自然なものである.

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要旨 大腸隆起性病変の存在診断のために内視鏡検査は不可欠であるものの,その質的診断に関して,特に小さい病変の良悪性の鑑別のためには必ずしも内視鏡検査の診断能は高くない.そこで拡大大腸ファイバースコープを用いて,大腸ポリープの表面構造を10~35倍に拡大観察することによって,腸腺開口部(いわゆるpit)の形態,配列などを詳細に検討すると,これらは円形型,管状型,溝紋型,そして不整型に分類される.早期大腸癌の表面構造は大多数で不整型を呈するものの,一部で良性ポリープと同様の形態を呈する場合もみられる.これらは癌の占居範囲が小さい場合であるが,10~35倍の拡大率では小さい癌の診断には限界がある.そこで拡大倍率170倍の超拡大大腸ファイバースコープCF-UHMを用いて大腸粘膜を観察してみると,細胞レベルでの内視鏡診断が可能になる.すなわち大腸癌の診断能は構造異型の診断学から細胞異型の診断学へと展開することができる.今後,拡大内視鏡検査法を広く臨床に導入することによって,大腸粘膜の病態生理の解明への糸口となり,小さい大腸癌の診断のみならず,その発生と増殖のメカニズムが解明されることが期待される.

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 望月(司会)お忙しいところをお集まり願いましてありがとうございます.本日はこの方面のエキスパートの先生方に“小さな大腸癌―早期診断のために”と題して,忌憚のないお話を伺いたいと思います.きれい事でなくて,論文にも書いてないような裏話なども聞かせていただければ幸いだと思っています.

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 患者:51歳,男性.

 主訴:特になし.

 家族歴,既往歴:特記することなし.

 現病歴:50歳で,S状結腸の2個のポリープをポリペクトミー.いずれも軽度異型性の腺腫であった.

 ポリペクトミー後の経過観察として,内視鏡検査とX線検査を同日に行った.

胃と腸ノート

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 大腸の内視鏡検査はルーチン検査として完全に定着した.器具・挿入法も欲を言えばきりがないが,ほぼ満足しうる域に達したと言える.残されたのはいかにしてより満足のいく,密度の濃い検査をするか,である.

 大腸は長くひだが多い.上部消化管の内視鏡検査に比べて挿入自体に時間とエネルギーをとられるうえに観察盲点が多い.全大腸を胃に匹敵する精度で観察するのは容易でない.しかしそれでも回盲部までスコープを挿入して抜いてくれば終わった気がするのは,“スコープが通過した部分の観察は十分である.見えたものは存在し,見えなかったものは存在しない”という暗黙の前提があるからである.大腸の炎症は広い範囲を占めるので必ず見つかるし,見つからない程度の小病変を無症状患者に見つけても意味がない.腫瘍は大腸では突出している(ポリープ)から小さくても必ず観察でき,小発赤や小びらんが胃におけるように癌であることはありえないから,大腸は通過するだけで事足りる,と思っている人が少なくない.

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要旨 5mm以下の大腸癌を“微小大腸癌”と定義することを提唱した.自験9例の微小大腸癌(m癌8例,sm癌1例)を内視鏡学的,組織学的に検討し,次のような結果を得た.(1)微小癌の分布は直腸に3例と最も多く存在し,次いでS状結腸,上行結腸の2例,横行結腸,盲腸1例の順であった.右側結腸にも3例,33.3%存在したのは注目される.なお4例,44.4%は微小癌以外にも隆起性病変がみられ,うち2例は早期癌(m癌)が1病変ずつ認められた多発癌例であった.(2)9例すべてが隆起性病変であり,平坦型ないし陥凹型の病変は認められなかった.隆起の形態は無茎性(扁平に近いのも含む)5例,亜有茎性3例,中心陥凹を伴うⅡa+Ⅱc型が1例であった.内視鏡的には4例に退色調,血管拡張模様,出血,緊満性,充実性がみられたが,積極的に悪性を示唆する所見ではなかった.しかし1例は,頂部が決壊し白苔を伴う潰瘍面を形成し,その辺縁は不規則で発赤もみられ,明らかな悪性所見を示した.残りの4例は何ら特徴的所見はなく,切除し組織学的検索後初めて悪性と診断された.(3)組織学的には,いずれも分化型腺癌であった.carcinoma in adenomaが4例で最も多く認められ,adenoma in carcinoma3例,polypoid carcinomaは2例の順であった.深達度に関しては8例(88.9%)が粘膜内に止まっており,1例(11.1%)のみが粘膜下層に腺癌のmassive invasionが認められた.

早期胃癌研究会

1987年3月の例会から 牛尾 恭輔
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 1987年3月度の早期胃癌研究会は3月8日に開催された(司会担当中沢三郎).前回より本研究会における症例検討の要約を記すことになった.その目的は丸山により詳しく述べられているので(第22巻第3号248頁)割愛するが,雑誌「胃と腸」への掲載の有無にかかわらず,検討内容を記録として残すことにある.ここには症例の1つ1つを大切にし,形態学を通じて何かを学ぼうとする思想も入っている.さて今回も胃3例,腸3例が呈示された.

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要旨 一般的には,大腸癌は癌巣の大きさが小さいものは早期癌が多く,原発巣が大きくなると進行癌が多いとされている.最近,肺の癌性リンパ管症にて急性の経過で死亡し,剖検により,S状結腸に小さい原発巣が発見された症例を経験した.症例は55歳,男性で,咳嗽,呼吸困難で入院した.胸写では全肺野に粒状,索状影がみられた.肺生検により癌が認められ,肺の癌性リンパ管症と診断された.入院後,約1か月で呼吸不全にて死亡した.剖検にてS状結腸に0.8cm大の山田Ⅱ型の隆起性病変が認められ,組織学的には低分化腺癌で,著明なリンパ管浸潤がみられた.後腹膜,縦隔,肺門リンパ節に転移を認めた.

病理学講座 消化器疾患の切除標本―取り扱い方から組織診断まで(4)

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 はじめに

 病変の肉眼写真を撮影する材料には未固定の新鮮材料と,ホルマリンなどにより固定された固定材料(半固定と完全固定を含む)とがある.撮影条件は,新鮮材料と固定材料とで細部においていろいろと違いがあるが,基本的には同じである.

 外科的切除材料は一般に固定された状態で病理学教室へ送られてくる.固定(ないし半固定)材料は新鮮材料に比べて微細な肉眼所見を多く提供してくれる.したがってここでは固定材料の撮影に限定して述べることにする.

初心者講座 大腸検査法・4

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 はじめに

 検査手技が簡単なほど,撮られた写真の読影は難しい.胸部X線像しかり,腹部単純X線像しかり,である.それに比べて,例えば胃の二重造影法が写真上,様様な情報をもたらしてくれるのは,検査手技に一定のマニュアルがあり,それにのっとって写真を撮れば,所見の読影が可能であるという方法論に基づいているからであろう.そうすると,胃よりも単純な臓器である大腸では,検査方法に一定の基準を設けさえすれば必ず,良い写真が得られることになる.

 そのような大腸X線写真の撮り方について以下に述べる.

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欧文目次

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 Estrogen-progesterone therapy for bleeding gastrointestinal teleangiectasias in chronic renal failure. An uncontrolled trial: Bronner MH, et al (Ann Int Med 105: 371-374, 1986)

 teleangiectasiaは慢性腎不全患者における消化管出血の原因として重要であるが,病変が広範囲に多発し再発性であるため,各種内視鏡的止血法および外科的切除では効果不十分である.一方,hereditary hemorrhagic teleangiectasia(Osler病)の患者の鼻出血に対し,estrogen-progesteroneが有効との報告があるが,著者らはこの点に注目し,teleangiectasiaから消化管出血を来した7名の腎不全患者に対しestrogen-progesterone療法のuncontrolled trialを行った.

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 Teeth and benign oesophageal stricture: Maxton DG, Ainley CC, Grainger SL, et al (Gut 28: 61-63, 1987)

 良性食道狭窄は逆流性食道炎の合併症と考えられているが,食道炎や裂孔ヘルニアを有しない患者,あるいは胸やけの症状がほとんどない患者にも食道狭窄が発生していることがある.したがって,食道狭窄の成因として他の重要な要因の存在が示唆される.著者らは,内視鏡的拡張術を必要とした食道狭窄例に歯のない患者が多いことに気づき,歯の状態と食道狭窄の存在との関連を調査した.

編集後記 小林 絢三
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 西沢(主題)も述べているごとく,小さな大腸癌を見付けることは2つの点で重要である.1つは,X線あるいは内視鏡検査にて小さいものをどこまで,その存在のみならず質的に診断できるかという診断能の限界を求めること.もう1つは,その肉眼形態,組織所見より大腸癌の発生,発育ならびに進展形式を推定することにある.前者については,X線的には側面像の分析,内視鏡的には平盤状隆起,結節状で中心陥凹を伴うものが重要であるとされた(佐々木,牛尾,西沢).後者については,中村は序説において,大腸癌の組織発生についてのcontroversyと,一般に,現在考えられている有茎性腺腫内癌から潰瘍形成性進行癌への発育過程を想定するには,その中間型を臨床的に見付けることが必須であること,更に,より客観的な組織診断基準の設定の重要性を強調した.それを受けて,本号の主題が展開されたわけである.

 その結果,小さな大腸癌においても,改めてadenoma-carcinoma sequenceが成立し,これがflat elevationなる臨床病態にも拡大されうること,これに対して,独自の組織学的基準によれば,大腸癌の大部分は腺腫を経ないde novo癌であるとの結果から,臨床的にも10mm前後の扁平あるいは無茎性の癌の発見がより重要であるとの提言が出され,両者の意見が対立した.この意見の差が,材料の差なのか,組織学的基準の差なのか,重ねて取り上げられることが望まれるが,前者の診断能の向上が後者の問題点を改めて浮き彫りにした功績は極めて大きい.

基本情報

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胃と腸
22巻4号 (1987年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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