胃と腸 16巻4号 (1981年4月)

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 胃悪性リンパ腫は,胃原発悪性腫瘍の中では比較的まれな疾患である.胃癌に対する頻度についてみると,中村ら15)によれば0.5~7.6%である.近年,X線・内視鏡診断技術の進歩と共に悪性リンパ腫の手術もわずかながら増加しつつある.

 悪性リンパ腫に対する初回時X線診断についてみると,病変の進行程度にかかわらず,その多くは胃癌と診断されている10).癌と診断されやすい傾向にあることについて考えると,単に悪性リンパ腫と癌との鑑別が難しいことだけでなく,胃の悪性腫瘍のほとんどが癌であり悪性リンパ腫は少なく,しかも癌と悪性リンパ腫とではX線・内視鏡的によく類似した所見を示すといったことから,胃の悪性病変はすなわち癌といった観念的な診断を行いやすい状況下にあることがその原因の1つであろう.ところで,臨床診断体系の中で,良・悪性の判定に当たって最も重視されている生検組織診断成績についてみると,悪性リンパ腫病変に対する質的診断率は50~60%8)10)にすぎない.したがって,胃癌の場合とは異なり,胃悪性リンパ腫では最終的な良・悪性の判定をX線・内視鏡診断に頼らざるを得ないといった事態も生じてくる.このような胃悪性リンパ腫に関する臨床診断上の問題点を解決するためには,数多くの症例を集め,それらのX線・内視鏡所見を系統的に検討することが必要である.

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 かつては胃悪性リンパ腫と胃癌との鑑別は臨床的に困難とされ,切除標本の組織学的検索によって初めて診断が明らかにされることが多かった.しかし,最近のX線および内視鏡検査の急速な進歩によって,両疾患の鑑別は術前にある程度まで可能になってきた.その反面,良性病変である胃のreactive lymphoreticular hyperplasia(以下RLH)との鑑別が日常臨床においてしばしば問題となっている.今回,著者らは,切除された胃原発性悪性リンパ腫(以下ML)28例とRLH18例の臨床像ならびに病理像を比較分析し,両疾患の鑑別について検討を加えたので報告する.

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 胃肉腫は胃悪性腫瘍中約0.5~3%(ほぼ2%)前後と言われており,その頻度はかなり低い.しかし,その臨床症状が胃癌とほとんど相違がないために,以前は胃癌の診断で手術され,その切除標本や剖検の病理組織学的検索により胃肉腫と確診される場合が多く,報告例も多くがそのような症例についてであり,この疾患を術前診断の面より論じた報告は極めて少なかった.しかし過去十数年間のX線,内視鏡,生検,細胞診などの診断学の進歩により,診断学各分野でのこの疾患に関する知見もしだいに報告されるようになった.

 このような胃肉腫の術前診断の可能性を最初に報告したものが細胞診の分野であった.すなわち1958年津田,信田1)による“手術前細胞学的に診断し得た胃細網肉腫の一例”の報告を嚆矢として,山形2),山田3),綿貫4),信田5)~7),春日井8),池口9)らの細胞診研究者による術前診断可能例の報告が続き,悪性リンパ腫の細胞学的特徴もしだいに明確にされてきた.

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 過去5年間に,当院において切除された胃原発の悪性リンパ腫は13例で,同時期に切除された胃癌800例の1.6%に当たり,胃悪性腫瘍中では胃癌に次ぎ頻度が高い.そのうち術前に診断されたのは7例である.胃X線検査によって診断されたのが,13例中2例,内視鏡的検査により診断されたものが,12例中2例である.生検が施行された11例中5例が組織学的に診断された.以上総合すると,計7例(約50%)が,いずれかの方法で術前診断可能であった(Table.1).鑑別診断上,問題となるのは第1に胃癌であるが,ほかに,良性のリンパ腫,いわゆる反応性リンパ細網組織増生症(RLH),良性消化性潰瘍なども問題となる.

 一般に,悪性リンパ腫の中には,癌に比べて,放射線治療や化学療法によく反応する例が多く,治療方針を決定するうえで正しい組織学的診断を下すことが必要である.胃の悪性リンパ腫では,手術の適応を決定するためには,全身の悪性リンパ腫が胃へ転移したものか,胃原発の悪性リンパ腫か,の鑑別も行わねばならない.それゆえ,確定診断を下すうえでは,胃生検の意義は大きいと考えられる.それゆえ,ここでは,悪性リンパ腫の生検診断上の重要な点を明らかにするために,生検標本と切除標本の全割標本とを,比較検討した.

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 胃の悪性リンパ腫のX線および内視鏡的診断規準は近年ようやく定着してきたものの,なお,非定型的な症例では,胃癌との鑑別が困難な例も少なくない.臨床的に確定診断を下すために有用な生検診断も,胃癌のそれに比し,診断成績が劣る事実も否定できない.

 他方,胃の悪性リンパ腫には,胃に原発する病変のほかに,全身性の悪性リンパ腫症における一部分症として,胃に病変が存在する場合がある.また,胃に原発した悪性リンパ腫も他臓器に転移し,末期には全身性の悪性リンパ腫症に発展する場合がある.

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 多発性早期胃悪性リンパ腫の1例を経験したので報告する.

 症 例

 患 者:69歳,男,無職.

 主 訴:空腹時心窩部痛.

 既往歴:64歳のとき心筋梗塞.

 家族歴:兄姉4人,肺結核.

 現病歴:1977年10月ごろより心窩部痛,嘔気,胸やけ,噫気などを認めていたが,同年11月ごろより空腹時の心窩部痛が強くなったため近医を受診した.胃X線,内視鏡検査の結果,多発性胃潰瘍の診断を受け,1978年1月10日当科へ紹介され入院した.

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 胃悪性リンパ腫の肉眼形態について,佐野1らは胃癌との鑑別診断に重点をおいて,表層型,潰瘍型,隆起型,決潰型,巨大皺襞型の5型に分類している.われわれは表層拡大型の1例を経験したので,そのX線,内視鏡,切除標本の肉眼所見および組織学的所見について報告する.

 症 例

 患 者:38歳,女.

 主 訴:むねやけ.

 家族歴:母が子宮癌で死亡.

 既往歴:特になし.

 現病歴:1972年10月28日,国立がんセンター受診.患者はその約1年半前に,空腹時のむねやけを主訴として某医を訪れ,胃X線検査,胃カメラなどの検査を受けた.特に異常は指摘されず,薬物の投与を受けて,一時的に自覚症状は改善した.しかし,1カ月前から同様のむねやけが再び出現した.むねやけは食後2~3時間で始まり,飲食物の摂取により軽快した.また,ときには心窩部痛もあり,胃内に“かたまり”を感じるようになったため患者は胃癌を心配し来院した.当院で胃X線検査,胃カメラおよび生検により,胃悪性リンパ腫と診断され,手術をすすめられ入院した.

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 胃体下部大彎を中心に多発のびらんと潰瘍を認め,胃X線,内視鏡にて良悪性の鑑別が困難であり,組織学的にも境界領域病変としての性格を有したリンパ腫を経験したので報告する.

 症 例

 患 者:S. N., 53歳,女.

 主 訴:空腹時心窩部痛.

 既往歴:27歳虫垂切除術.50歳子宮筋腫にて子宮全摘術.6年前より高血圧症にて加療中.

 家族歴:母親が胃癌で死亡.

 現病歴:1977年初めごろより空腹時心窩部痛あり,胃X線,内視鏡検査を受け,胃体部の潰瘍性病変を指摘されlymphoid hyperplasia(LH)あるいは悪性リンパ腫も考えられたが,生検にて特記すべき所見なく,内科的治療を行った.その後,経過中に行ったX線,内視鏡所見から悪性リンパ腫が疑われ,1978年10月手術のため入院した.

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 われわれはBorrmann 2型進行癌と鑑別が困難であった胃悪性リンパ腫の1例を経験したので報告する.

 症 例

 患 者:20歳,女.

 主 訴:上腹部重圧感および食欲不振.

 現病歴:約2カ月前より,食後の上腹部重圧感および食欲不振あり,外来受診す.胃X線および内視鏡検査にて幽門前庭部の悪性病変を疑われ入院となる.

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 胃原発の悪性リンパ腫およびreactive lymphoid hyperplasia(以下RLH)は最近かなりの症例報告をみるようになったが,両者の合併例は極めてまれで,本邦では十数例を数えるにすぎない.今回表層拡大型の胃悪性リンパ腫とRLHの合併例を経験し,両者の鑑別および類似病変との鑑別上若干の知見を得たので報告する.

 症 例

 患 者:26歳,男,会社員.

 現病歴:1978年ごろより時々空腹時に締めつけられるような心窩部痛が出現し,食事により消失した.1980年5月ごろより同様症状と易疲労感が出現し北里大学病院受診.上部消化管造影で異常を指摘され,同年7月3日精査のため入院となった.

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 胃悪性リンパ腫の診断学的特徴像については従来より種々の報告がなされてきたが,これらの多くは,進行胃癌との鑑別診断を主体としたものであり,早期診断指標となり得る所見について言及したものは少ない.そこで,われわれは光島1)が既に早期診断指標として報告した“溝状びらんに囲まれた粗大顆粒の集簇像”を典型的に示した1例を提示し,若干の考察を加え報告したい.

 症 例

 患 者:52歳,女.

 主 訴:胃病変の精査.

 診断経過:1979年2月集団検診を受診.間接X線フィルム上,胃角より角上部小彎にかけて広汎な粗大顆粒像が指摘され,悪性リンパ腫を疑われ同年4月2日当センター紹介受診.4月6日の胃X線検査,4月13日の胃内視鏡検査にて早期悪性リンパ腫を疑われ,同時に行われた胃生検にて確診された.

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 われわれは多発隆起を伴った広範囲な未分化型胃癌の極めてまれな症例を経験したので報告する.

 症 例

 患 者:64歳,女.

 主 訴:心窩部痛.

 現病歴:1978年1月初めごろより時々心窩部痛があり,食欲不振,約3カ月間に3kgの体重減少のため近医を受診し,精査のため同年3月27日入院となる.

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 胃原発性悪性リンパ腫のうち表層型として分類される型は,早期胃癌,多発性胃潰瘍,潰瘍瘢痕,いわゆるreactive lymphoreticular hyperplasiaなどとの鑑別診断が困難である.

 今回,われわれは術前確定診断がつかず,切除標本の病理組織学的検索の結果,“早期”の表層型胃原発性悪性リンパ腫であった症例を提示する.

 症 例

 患 者:森○徳○郎,63歳,男.

 主 訴:心窩部膨満感.

 既往歴:約10年前より高血圧症にて治療中.3年前変形性脊椎症および内痔核.

 家族歴:父は50歳で胃潰瘍にて死亡.母は30歳で胸部疾患で死亡.姉に胃潰瘍の既往あり.

 現病歴:1971年12月に心窩部膨満感が出現したため胃透視を受け,精査目的で当院内科受診.胃X線検査,胃内視鏡検査の結果入院をすすめられた.

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 短期間に病像の変化した胃悪性リンパ腫を経験したので報告する.

 症 例

 患 者:Y. N. (0-281),38歳,男,会社員.

 家族歴:父が胃潰瘍に罹患.

 既往歴:特記事項なし.

 現病歴:3カ月前より空腹時および早朝の心窩部痛を訴え近医を受診しX線検査の結果,角上部胃潰瘍を指摘され1973年12月7日胃内視鏡検査を依頼されて当院来院.

Coffee Break

イントラリピッドと胃酸分泌
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 脂肪を経口的にまたは腸管内へ投与すると胃液分泌が抑制されることは既に古くから知られている.Llanosらはこの現象はgastric inhibitory polypeptide(GIP)が関与していると報告している.

 ところがイヌやラットに対して非経口的にオレイン酸ナトリウムを投与してやった場合にも,やはり胃分泌が抑制されるというRochmanやKowalewskiらの観察から考えてみると,脂肪自体が直接胃分泌抑制効果を有する可能性もあるかもしれない.同様な実験結果は他にも報告されているが,Goughらもこの点について検討して次のような結果を報告している.

ERCP後の血中トリプシン値
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 内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)を行うと,その後一過性に血中アミラーゼ値が高くなることはしばしば経験することであるが,急性膵炎を惹起することはまれである.このアミラーゼは必ずしも膵からのものとは限らない.しばしば上部消化管内視鏡後に両耳下腺に軽い痛みおぼえるのは,耳下腺もアミラーゼ値上昇と関係があるのかもしれない.

 膵特異性の強いトリプシンの血中逸脱をみると,これもかなりの頻度でERCP後に上昇することがVentrucciらによって報告された.しかし膵炎症状は全くみられないということである.どうもERCPによる膵実質障害はほとんど起こらないのではないかと思われる.

腫瘍はそれぞれ機能性だろう
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 本来,内分泌細胞ではない細胞から発生した腫瘍が,異所性にポリペプタイドホルモンを分泌することがある.これはいわゆるabnormal gene regulationによる表現の1つである.これらはLevineとMetzの分類に従えば,neural crest由来の腫瘍を第1群と呼び,インスリン,カルシトニン,ACTH,MSH,ガストリン,グルカゴン,セクレチン,バゾプレッシン,Biogenic aminesなどを分泌する.内胚葉系中胚葉系の腫瘍を第2群と呼び,パラトルモン,エリスロポエチン,ゴナドトロピン,胎盤性ラクトゲン,プロラクチン,成長ホルモン,インスリン様活性,レニン,サイロトロピンなどを分泌する.

 一体どうしてこんなことが起こるのか,いまのところ遺伝子が何らかの形で変化して,このような機能を持つようになるのか,胎児からの遺伝子が潜在性にあって何らかの誘因を通して顕性となり,ホルモンを合成するに至ったのかであろうと考えられている.

血中トリプシンのRIA
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 Adrianら,Borgströmら,Eliasら,Geokasら,Temlerらによって血中トリプシンのラジオイムノアッセイが可能になった.この方法では感度も特異性も非常に優れているとされている.

 この方法で急性膵炎患者の血中トリプシンを測定したら高値を示した――これは当たり前でしょうが――.そのほかに膵癌患者の50%,chronic relapsing pancreatitisの患者の56%,それから腎不全患者やcystic fibrosisの患者などで高値がみられた.

研究会だより

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 私どもの研究会は現在,市川会,高田会,梟会の3種類の会があり,月計4回の会を持っている.

 高田会の初まりは11年前であり,胃カメラを深く正確詳細に読影できるように高田洋先生に毎月教えていただいのが初まりで,開業医,病院勤務医,大学医局員など約20名が参加している.

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 胃の原発性上皮性悪性腫瘍は,胃の腺上皮に由来し,その大部分は腺癌であり,腺扁平上皮癌は極めてまれである.

 われわれは最近,内視鏡的に胃生検にて診断しえた1例を含めて計2例のadenosquamous carcinomaを経験したので,多少の文献的考察を加えてここに報告する.

 症 例

〔症例1〕柴○博,47歳,男.

 主 訴:心窩部痛.

 既往歴,家族歴:特記すべきことなし.

 現病歴:1977年4月ごろから心窩部痛が出現したため近医受診し,胃透視にて胃潰瘍の診断の下に治療を行い,多少縮小するも再燃.6月2日胃生検でadenosquamous carcinmaと診断され(Fig.3),手術のため6月16日大分市医師会立アルメイダ病院に入院.

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欧文目次

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 Effect of Total Parenteral Nutrition on Gastric Acid Secretion: G.M.Levine, J. L. Mullen, F.O'Neill (Digest Dis Sciences 25: 284~288, 1980)

 完全非経口栄養(以下TPNと略す)が盛んに応用されているが,ヒトの胃腸系への影響がまだよくわかっていない.著者らはTPNの胃酸分泌に及ぼす影響について検索した.

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 Postcholecystectomy Syndrome and its Association with Ampullary Stenosis: J. A. Gregg, G. Clark, C. Barr, A. McCartney, A. Milano, C. Volcjak (Amer J Surgery 139: 374~378, 1980)

 胆摘後の患者の10~60%に腹痛の継続または再発があり,一般に手術後症候群と言われる.著者らは胆摘後同様なとう痛を訴えてきた56人の患者を検索したところ,5人を除いて全例に異常を見出した.うち44人では,術後6カ月以内に症状が起こった.多くの患者で痛みは,その間隔が胆摘前より短くなり,持続時間は,数分から数日に及んだ.検索の結果,膵炎が13人に認められた.40人の患者では,ERCPで中等度から高度の膨大部狭窄が示された.うち32人では膨大部狭窄のみで,他の8人では膵炎を合併していた.総胆管の遺残結石が6人に認められた.

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 Sclerosing Cholangitis in Ulcerative Colitis: E. Schrumpf, K. Elgjo, et al. (Scand J Gastroent 15: 689~697, 1980)

 潰瘍性大腸炎(以下UC)には,しばしば肝胆道疾患が合併することが知られている.硬化性胆管炎(以下SC)もその1つであるが,その合併率は1%以下と言われる.著者らは,1974年から1978年までの5年間に,オスローRiks病院に入院したUC336例(男性181例,女性155例)のうちで肝機能に異常を示したものに肝生検を行い,48例(14%)に何らかの肝胆道疾患の存在を証明した.そのうち,胆汁うっ滞が予想された35例にERCを行い,男性8例女性6例の14例にSCの所見を得た.SCの診断基準は,肝内胆管の多発性狭窄,肝外胆管の狭窄,肝外胆管の狭窄,壁不整,連珠状変化などとした.UCの4%にSCが合併したことは,従来の報告に比べ高率で,多くの症例にERCを行った結果だが,ERCに成功したのは35例中26例のみで,実際は更に高率と思われる.

編集後記 渡辺 英伸
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 この8か月間に,本号で第3回目の胃リンパ腫の特集が,シリーズとして,組まれたことになる.初回の15巻9号で悪性リンパ腫の,第2回の16巻2号で良性リンパ腫の特徴が浮き彫りにされ,今回は胃リンパ腫の鑑別診断に重点が置かれた.

 個人では経験しえないほど多数の胃リンパ腫症例が,この3つの号の中に,量的・質的にも見事に盛り込まれている.また,本号の主題論文で,胃リンパ腫の,臨床検査上の特徴と鑑別点とがまとめて見事に述べられている.また,第4回目(16巻5号)では,治療と経過例を中心に編集し,このシリーズを締めくくる予定である.

基本情報

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胃と腸
16巻4号 (1981年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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