臨床検査 63巻11号 (2019年11月)

今月の特集1 腎臓を測る

山田 俊幸
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 腎臓内科医の白衣のポケットには必ず電卓が入っている,といわれるくらい腎臓のプロは検査値を使って何らかの計算をして,腎臓の機能を推し測ってきました.近年,eGFRの概念が導入され,検査の報告書に掲載されるようになったことは医療側,患者側双方に相当のインパクトをもたらしました(「クレアチニンからeGFRへ—そのインパクト」参照).この特集は,テーマからもわかるように,それぞれの観点での検査結果から腎臓の機能・病態を“測る”ことにこだわったものです.eGFRの考え方,腎機能低下での諸検査の意義,尿定量検査の目的,尿沈渣からの情報,最後は超音波検査による計測まで,腎臓ワールドをご堪能ください.そして“測る”基になっている検査成績がいかに重要であるかを感じとっていただけたら幸いです.

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Point

●血清クレアチニン(Cr)値やその逆数(1/Cr),Crクリアランス(Ccr)などの変動から腎機能変化をイメージすることは,必ずしも容易ではない.

●腎疾患が末期腎不全のみならず心血管死亡のリスクになることが明らかにされ,一般診療の場において簡便に腎機能が評価できるような手段が求められるようになった.

●推算糸球体濾過量(eGFR)による腎機能評価の利便性が,新たな病診連携体制の構築や多職種管理指導の普及につながり,リスクを考慮した腎疾患診療がこれまで以上に広がりをみせている.

さまざまなGFR推算式とその特徴 堀尾 勝
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Point

●糸球体濾過量(GFR)測定の標準法はイヌリンクリアランスである.しかしクリアランス検査は煩雑なため,一般臨床では推算GFR(eGFR)を用いる.

●血清クレアチニン(Cr)値によるGFR推算式を用いるが,血清シスタチンCが得られる場合はシスタチンCによる推算式の併用により正確度は向上する.

●CG(Cockcroft-Gault)式はCcr推算式であり,現在の酵素法Cr値を用いると低体重の高齢者を除きGFRより高く推算される.

●GFR推算式では体表面積補正GFR(mL/min/1.73m2)が得られる.腎排泄性薬剤投与時の腎機能評価は体表面積補正のないGFR(mL/min)に変換する.

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Point

●血清クレアチニン(Cr)値の48時間,7日間での増加は急性腎障害(AKI)の診断に,推算糸球体濾過量(eGFR)の3カ月以上にわたる評価は慢性腎臓病(CKD)の診断に重要である.尿細管障害の診断には,尿中の古典的マーカーと新規マーカーを適宜使い分けることが有益である.

●高カリウム(K)血症はG4期以降に出現することが多いが,G3期までに認める場合は尿細管障害が主体のⅣ型の尿細管性アシドーシス(RTA)も考慮する.

●リン(P),カルシウム(Ca)代謝では,1, 25(OH)2ビタミンDの低下と二次性副甲状腺機能亢進症(2nd HPT)がG3a期に発症し,G3b期に血清P値の上昇が,G4期に血清Ca値の低下が認められる.

●G3期に認められる代謝性アシドーシスはアニオンギャップ(AG)正常型のRTAが主体である.G4期以降ではAG増加型の尿毒症性アシドーシスが主体であるが,両方の合併も多い.

●エリスロポエチン(Epo)の相対的低下による腎性貧血はG3b〜G4期以降に発症することが多く,G5期では85%に合併する.正球性正色素性貧血であり,消化管出血などの鉄欠乏性貧血を除外する必要がある.

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Point

●尿定量検査は24時間蓄尿が標準法であるが,煩雑なわりには不完全蓄尿が多く,繰り返し検査を行うことができる随時尿で評価するようになってきている.

●腎障害を反映する尿中バイオマーカーだけではなく,体液や電解質酸塩基平衡を維持するという腎機能を評価する尿中電解質を含めた尿生化学検査も重要である.

●尿生化学検査は使用用途に応じたさまざまな計算式が存在しており,検査室でもその意義を理解し,計算結果を臨床側にフィードバックするなどの工夫が必要である.

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Point

●尿沈渣検査は尿中の有形成分である上皮細胞類,血球類,円柱類などについておのおの正確に分類と概数計測をすることで,尿定性所見と組み合わせて尿異常を示す病態の推定情報となる.

●血尿は尿に赤血球が混入した状態であり,腎・泌尿器系疾患の診断のための重要な症候である.血尿時の尿沈渣結果は,血尿の確定とその原因となっている病態推定情報の提供に意義がある.

●蛋白尿と尿沈渣から腎炎の病態を考えるとき,尿細管上皮細胞の出現や円柱(ろう様円柱,脂肪円柱,幅広円柱など),卵円形脂肪体などの従来の情報にポドサイトや丸細胞などの新たな情報を加味した病態推定情報の発信が必要である.

●尿沈渣情報は,臨床医が診断・治療方針の決定にどんな情報を必要としているかを十分に認識したうえで,しっかりとした理由を積み重ねて病態推定情報を伝えるべきである.

エコーで腎臓を測る 出村 豊 , 岩嶋 義雄
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Point

●超音波検査は腎機能障害のスクリーニング検査として有用であり,正常腎での超音波像は,長径10〜12cm,輪郭は整で,腎皮質のエコー輝度は肝実質と同じかやや低くなる.

●パルスドプラ法で腎区域動脈から得られるRI(renal resistive index)は腎機能と関連し,RI>0.8では腎機能障害を疑う.

●急性腎障害(AKI)が疑われた場合には,超音波検査で慢性腎臓病(CKD)の除外や腎後性AKIの診断が可能となる.

●CKDでは,腎萎縮,輪郭の不整,皮質のエコー輝度の上昇が確認できる.腎後性AKIでは腎盂は拡張し,腎性・腎前性AKIでは腎臓は腫大する.

今月の特集2 大規模自然災害後の感染症対策

関谷 紀貴
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 地震,津波,豪雨後の水害などが繰り返し発生するなか,大規模自然災害後の感染症対策は公衆衛生上の重要課題として認識されています.東日本大震災の教訓を契機に,現場で必要な対策や注意すべき問題点に関する情報は,以前と比較して入手しやすくなったといえます.一方,日常的に活用される知識ではないため,継続的な啓発・教育活動や知識の共有は不可欠です.

 今回の特集は,大規模自然災害後の感染症の特徴,対策上の注意点,対応の実際に関する理解を目的としています.

 前半部分は,発災後の感染症に関する全体像,被災地の特性を踏まえた感染症リスク評価と具体的な対策のポイント,ワクチンの役割に関する知識をバランスよく整理できる内容です.また,感染症関連検査の項は,臨床検査技師として知っておきたい実務上の注意点,期待される役割を理解するうえで大変有用です.後半部分の具体的な対応事例は,ご自身が実際に被災した場合に何ができるのか,事前想定の材料として役立てていただければ幸いです.本特集が,先を見越した冷静な対応に向けた一助となるよう願っております.

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Point

●災害時に発生する感染症リスクは,被災地の公衆衛生基盤と災害の種類・規模による.

●災害が複数回または複合して発生することもある.

●被災地にもち込まれる感染症によって壊滅的な被害となることがある.

●海外では蚊により媒介される感染症が問題となることが多い.

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Point

●漠然と不要な感染対策を被災者に求めることのないよう,どのような感染症の潜在的脅威があるのかを検討する.

●高齢化が進行したわが国では,避難時と避難後の生活において介助を要する災害弱者を質的かつ量的に把握したうえでの支援が求められる.

●発災急性期は,自助努力のみで対応することを想定する.院内感染対策もまた,最低限を守りながらも最善を目指した調整を重ねる必要がある.

●守るべき最低限の対策を見誤らないためにも,平時から日常業務においてプライオリティを意識して感染対策を行うようにしたい.

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Point

●東日本大震災,熊本地震での感染症関連検査としては,インフルエンザウイルス,ノロウイルス迅速診断キットが有用であった.

●医療機関の感染対策チーム(ICT)と同様に,被災地の避難所における感染対策に特化して支援活動が行われている.

●東日本大震災ではいわて感染制御支援チーム(ICAT)が,避難所の定期巡回訪問によるリスクアセスメントと避難所サーベイランスを実施した.

●日本環境感染学会(JSIPC)の災害時感染制御検討委員会は大規模自然災害の発生に対応するため,災害時感染制御チーム(DICT)の創設を準備し,メンバーを募集している.

●臨床検査技師が地域=被災地での感染制御支援活動にかかわることは,医療人の一員として重要である.

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Point

●大規模自然災害発生状況下においては,迅速に対応しなくてはならない事項が山積し,感染症対策が遅れたり,妨げられたりする状況に陥りやすいため,平時からの疾病予防は大切である.

●避難所などの人口過密状態においては,流行しやすい疾患,重症化や合併症併発の恐れがある疾患は,定期接種,任意接種ともにあらかじめワクチンを接種しておくことが賢明である.

●有事の状況下において感染症患者が発生した場合,感染拡大予防のために,ワクチンを有効に活用する.

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Point

●大規模自然災害後には,長期の避難生活に伴い避難所においてさまざまな感染症の集団発生のリスクが生じるが,インフルエンザもその代表的な疾患の1つである.

●東日本大震災後に宮城県の避難所において発生した2つのインフルエンザアウトブレイク事例では,インフルエンザ抗原検査を用いた迅速診断と複合的な感染対策を速やかに行えた点がアウトブレイクの収束に寄与した.

●その一方で,ボランティアを含めた施設外からの訪問者の健康管理の構築の必要性や消毒薬などの衛生物品供給の偏りなど,避難所における感染対策の今後の課題も認められた.

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Point

●災害発生時には災害対策本部の統制は取れないと考えるべきである.多種多様な団体の調整は難しく,現場でしかわからないニーズがある.

●感染制御チーム(ICT)は現場に行くしかない.災害対策本部と現場の情報には乖離があると考えるべきである.

●関係各所とは何度もコミュニケーションを取るべきである.災害対策本部で決まったことは,現場と末端には伝わりにくいと心得るべきである.

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症例

40歳代(後半),男性.

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■自己免疫性溶血性貧血(AIHA)か非AIHAかの確認

 貧血のうち自己抗体を保有し,溶血所見が認められる場合は自己免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia:AIHA)と呼ばれる.また,自己抗体を保有していても溶血所見を示さずにいる非AIHAのような患者も存在する.自己抗体保有患者の輸血用赤血球製剤を選択するうえでは,はじめに溶血所見の有無(表1)1),血漿(血清)中の同種抗体の有無を確認することが重要である(表2)2)

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目次

書評 前田 嘉信

書評 大塚 篤司

「検査と技術」11月号のお知らせ

バックナンバー一覧

次号予告

あとがき 佐藤 尚武
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 今年(2019年),東京地方は梅雨がなかなか明けず,7月下旬までは涼しい夏でした.しかし,梅雨明け後は例年と同じように猛暑日が続き,熱中症対策が必要になりました.1年後には東京オリンピックが開催されますが,選手にとっても観客にとっても,過酷な暑さへの対策は大きな問題となっています.

 東京オリンピックは臨床検査分野に対しても少なからぬ影響を与えています.臨床検査分野においては,夏休みの時期にさまざまな資格試験が実施されます.日本臨床検査同学院の臨床検査士試験や日本臨床検査医学会が実施する臨床検査専門医試験などです.来年(2020年)は東京オリンピックの影響で,夏休みの時期に東京で宿泊先を確保することが極めて困難になることが予想されます.そのため,前記の臨床検査に関する各種の資格試験は,東京オリンピックの開催期間とその前後を避けるか,東京以外の地域で実施されることになりそうです.

基本情報

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臨床検査
63巻11号 (2019年11月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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