臨床泌尿器科 72巻9号 (2018年8月)

特集 匠の伝承─手術を極めたいあなたへ

企画にあたって 近藤 幸尋
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 手術に対する特集は,その手技に対する解説や準備および周術期の注意点などを解説するのが一般的です.確かに読者は,エキスパートの手技およびコツを読み取り,迎え撃つ手術に備えることが一般的と考えます.そのような企画を求めていた読者には残念に思われるとは思いますが,本企画は「手術の心得」を特集したものとなっています.

 タイトルの「匠の伝承」ですが,匠とは本来,優れた技術を有した職人を指す言葉で,大工さんなどの木工職人に対して使われる言葉です.手術を行うわれわれ泌尿器外科医もある意味職人のようなもので,われわれが若い頃は「先輩の背中を見て技術を勝ち取れ」的な指導を受けておりました.時代は変わりビデオやDVDの時代となり,手術の手順はどこでも誰でも見ることができる時代となっています.

〈腹腔鏡下手術〉

腹腔鏡下腎部分切除術 繁田 正信
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▶ポイント

・腎血流遮断は,動静脈ともに行うと術野が美しく保たれる.

・阻血時間30分以内に縛られない.

・腫瘍摘除は,できるだけ腫瘍表面に沿って剝離するように行う.

・術野に適した運針を考える.

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▶ポイント

・ドナーの安全性が最も優先され,症例の解剖の熟知のもと安全・確実・丁寧な操作を心がける.

・移植腎の腎機能の温存が重要であり,丁寧かつ腎へのダメージを最小にするような剝離操作を心がける.

・移植腎の血管切離には十分注意し,vascular staplerを必ず使用すること.

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▶ポイント

・手術の上達には,「見て覚え,書(描)いて思い出し,やって疑問に思い,調べて納得する」ことが大切である.

・夢に見るほどに,イメージトレーニングを行う.

・凝固・切開の理論を理解し,デバイスの使い方に精通する.

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▶ポイント

・新規術式の導入には,知識として過去の業績を探るとともに広く周囲を見渡すことが重要である.

・手術の際には,他科からの知識も交えつつ基本操作を遵守することが成功の秘訣である.

・新たな技術を習得したら,1つの術式にとらわれることなく,ほかの術式への応用も常に念頭に置いて毎回の手術に臨むと,さらなる展開が期待できる.

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▶ポイント

・腎盂尾側端と尿管縦切開下端の縫合は独立した結節縫合で行う.

・連続縫合にはモノフィラメント吸収糸を使用する.

・デバイスを対象物に近づけることが困難なら,対象物をデバイスに近づける.

腹腔鏡下後腹膜腫瘍手術 寺地 敏郎
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▶ポイント

・後腹膜到達法ではflank padの除去と外側円錐筋膜の切開は,途中で追加が不要なところまで最初に十分行っておく.

・後腹膜到達法におけるトロカーポート位置は最も背側のポート位置から決まる.

・手術の始まりはゆっくり入る.

・手術室内全員の気持ちのコントロールは術者の仕事である.皆の気持ちが整ったとき,手術に心地よいリズムが生まれる.

〈ロボット支援手術〉

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▶ポイント

・手術上達には手術解剖を立体的に理解したうえで,熟練術者の手術手技すべてをコピーする努力をすることが重要である.

・熟練術者のDVDをその詳細まですべてを思い浮かべることができるまで繰り返し見ること.

・鉗子を自身の手のように操れるよう徹底的な操作訓練を行うこと.

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▶ポイント

・芸術たる手術は,用意周到な構想のなかから生まれる.

・手術にはしっかりと責任感と使命感をもって臨むことが大事である.

・短時間,少出血,難易度,巧みな手技だけを評価する上手な手術ではなく,患者に優しい満足してもらえるよい手術を施すべきである.

・困難な道を避けた時に成長は終わり,芸術としてのよい手術は生み出せない.

〈開腹手術〉

開腹膀胱全摘除術 鳶巣 賢一
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▶ポイント

・術後の患者QOLを熟考して術式を決める.

・手術操作の組み立てはfascial plane dissectionが基本である.

・術前のイメージトレーニングが必須である.

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▶ポイント

・執刀医として何が何でも救命するという強い意志,使命感,そしてチームリーダーとして各科,各職種を責任をもって牽引するという覚悟をもつべきである.

・協力を求める他科への十分なリスペクトと,できるだけ負担をかけないという配慮,そしてそこから得られる信頼をさらに深めていく必要がある.

・リスクの高い手術を行うため,患者への十分な説明責任を果たすことで,信頼関係を構築しなければならない.

〈経尿道的手術〉

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▶ポイント

・TURPの適応を決める際には,腺腫の大きさと術者の技量も考慮に入れ決めること.

・穿孔,括約筋損傷を回避するためには,術前に大きさと形態,特に中葉の肥大状況,できれば前立腺尖部と括約筋の関係を把握しておくこと.

・中葉と尖部近くの切除は慎重に,側葉切除は弧状に大きく.先人の示した切除法を熟知しそれを試し,そのうえで独自の方法を確立してもかまわない.

HoLEPマスターへの道 設楽 敏也
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▶ポイント

・視野を広げよう : 内視鏡画像全体を見ながら手術できるようになればビデオ映像を見ても手術時と同じ感覚で見ることができる.ビデオ学習が有効になる.

・無駄を省こう : 手術の全工程に意味をもたせ意味のない操作を省くことで手術は洗練される.

・理想の手術をもとう : 理想の手術を目標に常に向上心をもつ,技術の向上にゴールはない.

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▶ポイント

・TURPでは腺腫を満足に全切除できないという「大きな壁」にぶつかったことが,TUEの開発のきっかけになった.

・手術法の開発や完成のためには,実際に「自ら解剖を学ぶ」ことが大切である.

・手術の「失敗の経験」が次の成功につながるので,これを生かしてほしい.

〈結石関連の手術〉

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▶ポイント

・尿管の解剖学的な走行を理解する.

・最初に学ぶべきはTULで何ができるかではなく,何をしてはいけないかである.

・術前検査(IVP,DIP)による術前の評価は重要である.

・当該TULは何を第一義的にするのか,術前に決めておくこと.

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▶ポイント

・手術の上達には,上手くなりたいという情熱が大事である.

・使用器機や各手技のステップを十分理解し,応用できることが重要である.

・情報収集は学会やインターネットだけではなく,手術見学が有用である.

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▶ポイント

・初めて尿道下裂の手術を行う先生には,手術書を読んで勉強するだけでなく,豊富な経験をもつ術者の手術を見学することをお勧めする.

・自分の執刀する尿道下裂の手術はビデオや写真に残しておき,復習や反省に用いる謙虚さが求められる.

・手術を受ける患児の将来の排尿機能,性機能,さらに生殖機能に責任をもとうという気持ちが大切である.

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▶ポイント

・膀胱を開放後,いかに手術を行いやすい術野を確保するかが重要である.

・手術用拡大鏡・ヘッドライトを用いて,適切な剝離層を見極め,組織を愛護することに留意し手術する.

・十分な長さの尿管を剝離する必要があるが,血流障害を引き起こさないように,尿管の血管の走行に注意する.

〈女性骨盤底手術〉

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▶ポイント

・メッシュ手術の第一の要点は皺なく伸展させて留置することであり,そのためには的確なポイントにアンカーすることが求められる.

・前壁TVMのアンカリングポイントは,左右坐骨棘周囲のしっかりした組織,膀胱頸部側腟壁,子宮頸部の4点である.

・膀胱側腔の剝離は最小限とし,穿刺操作を含めて指先の感覚で行う手術と考えるべきである.

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▶ポイント

・テープが尿道の中部からやや遠位にかかるよう,切開の位置を考えポケット状の剝離を行う.

・TVT手術では膀胱誤穿刺を起こさないよう,TOT手術では腟壁誤穿刺を起こさないよう,意識してニードルを操作する.

・尿失禁治療手術が尿閉作成術にならないよう,尿道引き下げ操作などでテープ位置の調節に心を砕く.

学会印象記

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第106回日本泌尿器科学会総会が京都大学教授の小川修会長のもと,京都国際会館およびグランドプリンスホテル京都にて4月19〜22日の日程で開催されました.併せて,16th Urological Association of Asia(UAA)Congress 2018も開催されました.このように日本とアジアの泌尿器科学会が同時に行われたのは史上初と思われ,どちらか1つでも多大なる労力と時間が必要ですので,今後もなかなか実現は難しいのではないでしょうか.

 さて,なぜ今回私が本印象記を書くに至ったかというと,SNSへの情報発信がきっかけのようです.今年は日本での開催であり,久しぶりにUAAに参加しようと思い,演題を出しました.すると演題番号が“MP-001”と,第一番目としていただき,珍しいこともあったものだと情報をアップしたところ,原稿依頼を受けたという次第です.賞を取ったわけでもなく,特に学術的に優れているというわけでもないのですが,気分よく発表できました.内容は,「精液所見の改善には,タバコやアルコール,長風呂,サウナ,ブリーフなどは避けましょう」というごく当たり前の内容でした.UAAのModerated Posterセッションの演者のなかには,106回総会から移動となった方もいらしたようですが,領域ごとに賞が選定され,よく練られていました.蛇足ですが,UAAの特典として京都市の地下鉄1日券が2枚ついておりお得でした.このような京都大学ならではの気配りが随所でみられる学会でした.

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2018年4月19〜22日まで京都市にある国立京都国際会館およびグランドプリンスホテル京都にて,第106回日本泌尿器科学会総会(JUA106,大会長 : 京都大学小川修教授)が開催されました.春光に満ちた古都京都でのJUA106は,第16回アジア泌尿器科学会(16th UAA Congress 2018)と合同開催でした.UAA Congressの日本開催は,1990年に福岡(大会長 : 九州大学熊澤淨一名誉教授)で行われて以来28年ぶりとのことで,アジア各地からの参加や演題発表も数多く,会場の雰囲気も非常に国際色豊かに感じました.日本医科大学の付属4病院や関連施設からの演題も多く,自身の発表を行ったり同志の発表を聞きながら,興味のある講演の聴講に奔走する忙しい学会となりました.会期中に京都市街の風情ある街並みとお店で行われる情報交換会も連日連夜白熱し,非常に有意義な経験となりました.今回,縁もあり会期中通して参加させていただいたため,記憶に残った講演や想いを僭越ながら紹介させていただきます.

 今回のメインテーマ“Discover Tomorrow of Urology : 泌尿器科の未来をつかめ”のもと,総会の企画は,日々の臨床や研究に夢を与える内容に富んでいました.古都京都らしい企画として,懐石料理を代表する日本料理店「菊乃井」の村田吉弘シェフの特別公演がありました.JUAの特別公演に料理人の方をお招きする企画は斬新でした.「日本料理とは何か」をテーマに,うまみ成分を中心とした懐石料理の特徴についてのお話で,懐石料理のもつ深みや繊細さに心より感銘を受けました.また,最新の医学研究を知る機会として,京都大学iPS細胞研究所の戸口田淳也先生による疾患特異的なiPS細胞による疾患の病態解明や創薬応用に関する研究のご講演や,京都大学機能微細形態学の斎藤通紀先生によるヒト生殖細胞の誘導研究のご講演は,最先端の医学研究の展望を直に学べることができ,研究医の1人として刺激的な内容でありました.

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目次

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次号予告

編集後記 近藤 幸尋
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 現在,「医師の働き方改革」が進められています.当院でも若い先生は当直後の手術や2日連続の当直などが制限されております.働き方改革を紐解いてみますと,厚生労働省のホームページでは,『わが国は「少子高齢化に伴う生産年齢人口の減少」「育児や介護との両立など,働く方のニーズの多様化」などの状況に直面しており,こうしたなかで投資やイノベーションによる生産性向上とともに,就業機会の拡大や意欲・能力を存分に発揮できる環境をつくることが重要な課題』とあり,働き方改革は,『この課題の解決のため,働く方の置かれた個々の事情に応じ,多様な働き方を選択できる社会を実現し,働く方1人ひとりがより良い将来の展望を持てるようにすることを目指している』としています.現状の病院では,労働基準局を意識した超過勤務の解消が行われていますが,本来は働く人の個々の事情により多様な働き方が選択できることを目指しているわけです.

基本情報

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臨床泌尿器科
72巻9号 (2018年8月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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