臨床泌尿器科 56巻10号 (2002年9月発行)

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綜説

尿路変向・膀胱再建の過去・現在・将来岡田　弘 56巻10号 , 2002年9月 , pp.761-772

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　膀胱全摘を受けた患者での尿路変向・膀胱再建術は泌尿器科手術学上の大きなテーマの一つに数えられている。歴史的にも，多くの臨床研究者が個々の時代において様々な工夫を行うことによって，術式は進化し続けている。特に周術期管理の進歩，尿管—腸管吻合法の進歩，利用腸管の脱管腔化によるコンプライアンスの良いパウチ（新膀胱）作成技術の進歩が有機的に働き，現行の尿路変向・膀胱再建法へとつながってきている。さらに，20世紀終盤からにわかに注目を集めだした再生医学の応用は，膀胱そのものをin vitroで再生するという，臓器再生の夢を具現化するものとして，この分野に関わる泌尿器科医の衆目を集めている。本綜説では先人の苦労の歴史と，現状の抱える問題点を整理し，夢の実現と大きな変革への指針を示す。

手術手技　目でみる泌尿器科手術のポイント・21

経皮的腎・尿管砕石術（PNL）西尾　俊治 56巻10号 , 2002年9月 , pp.775-782

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　経皮的腎・尿管砕石術（PNL）は欧米では1980年から，日本でも1983年より行われてきている確立された術式である。体外衝撃波結石破砕術（ESWL），経尿道的尿管砕石術（TUL）が全国的に広まった現在では，このPNLの対象結石は腎サンゴ状結石，ESWLやTULの治療でも砕石不能な腎結石，上部尿管結石となっている。このことからPNLを行うにあたって，以前に比べるとより高度な手技を要求されている。PNLを安全かつ効率的に行うための術式および手術器具の取り扱いに習熟する必要がある。

経皮的腎（尿管）砕石術（PNL）丹治　進 56巻10号 , 2002年9月 , pp.783-791

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　Percutaneous nephro-ureterolithotomy：PNLは，腎および上部尿管結石に対し，腎瘻を介した内視鏡的手技により破砕，摘出する手術である。この治療法における成否の鍵は，第一に内視鏡操作に適した腎瘻を安全に作成することにあり，次には効率的な砕石機器の準備とその適用にある。本稿では，これらのポイントをふまえ，PNLにおける一連の手技について紹介する。

経皮的腎砕石術（PNL）山田　仁 , 平井　慎二 , 東　義人 56巻10号 , 2002年9月 , pp.793-804

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　比較的大きな腎結石を対象とする経皮的腎砕石術は，炎症や腎機能低下の防止が目的であり，手術の特徴を理解した円滑な手術が必要である。我々は，透視下最下腎杯穿刺と腎瘻拡張バルーンダイレーターでトラクトを形成後，24Fr．硬性腎孟鏡とピンハンマー式砕石器と結石鉗子を用いている。手術のコツは正確な腎乳頭の穿刺とガイドワイヤー留置時の工夫，砕石時視野確保のためのシースの活用である。我々の施設での手術法を紹介する。

セミナー　ドレッシング—創傷管理の新たな展開・3

難治性皮膚創傷におけるドレッシング立花　隆夫 56巻10号 , 2002年9月 , pp.805-811

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難治性の皮膚創傷では，糖尿病あるいは血管炎や慢性動脈閉塞症などの血行障害などを合併することが多いので，まずこれら基礎疾患を検索，治療して病状をコントロールする。その後は創面の性状に合った局所処置，たとえば，壊死組織の付着した創面にはデブリドマンと感染制御を目的としたドレッシング，あるいは，清浄化された創面には肉芽形成促進薬や創傷被覆材などを用いたドレッシングを行うが，誤った創傷ケアによりその治癒過程を妨げてはいけない

原著

黄体化ホルモン誘導体による骨塩量低下に対する臨床的検討熊本　廣実 , 影林　頼明 , 壬生　寿一 , 谷　満 , 大山　信雄 , 平松　侃 , 大園　誠一郎 , 平尾　佳彦 56巻10号 , 2002年9月 , pp.815-820

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　性腺機能の低下は骨粗鬆症を引き起こすことがある。黄体化ホルモン誘導体luteinizinghormone-releasing hormone agonist（LH-RH-a）が前立腺癌患者の骨塩量に与える影響について検討した。LH-RH-a治療中の前立腺癌患者34例を対象とし，骨塩量測定はDEXA（dual energy X-ray absorptiometry）を用いて，腰椎L2-L4および大腿骨頸部の骨塩量を測定し，年齢別正常骨塩量との比率（％BMD）を計算した。LH-RH-a使用期間と腰椎および大腿頸部の％BMDにおいては相関が認められなかったが，LH-RH-a使用6か月前後における腰椎％BMDの平均が100.8±19.5から98.3±19.9へ有意に低下した（p＜0.01）。前立腺癌患者にLH-RH-aを使用し続けることにより骨密度が低下し，その低下は，LH-RH-a使用期間中持続することが示唆された。

用手補助腹腔鏡下手術（HALS）による根治的腎全摘除術—開腹術との比較木内　寛 , 難波　行臣 , 古賀　実 , 竹山　政美 56巻10号 , 2002年9月 , pp.821-825

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　腎細胞癌に対して用手補助腹腔鏡下手術（HALS：hand-assisted laparoscopic sur-gery）にて根治的腎全摘除術を行った9例と開腹手術にて行った8例の手術侵襲について比較検討した。平均手術時間と平均出血量はHALSではそれぞれ252分，176mlで，開腹術では254分，298mlであった。術後CRPは術前，術後1日目では有意差は認めなかったが，術後2日目ではHALSのほうが有意に低値であった（p＜0.05）。白血球数は術後1日目，2日目，7日目でHALSのほうが有意に低値であった（p＜0.05）。これらのことから開腹術に比べ，HALSのほうが低侵襲であることが示唆された。

症例

精巣原発性索／間質腫瘍（不完全分化型）の1例嶺井　定嗣 , 藤村　敬 , 岸本　裕一 , 斎藤　忠則 , 岡田　清己 , 滝本　至得 56巻10号 , 2002年9月 , pp.827-830

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　19歳の男性。左陰嚢腫大を主訴に当科を受診した。触診上，鷲卵大の左陰嚢を触れ，透光性を認めた。超音波検査では水腫と左精巣に接して3cm大の腫瘤を認めた。また腫瘍マーカーはすべて基準値内であった。陰嚢内腫瘍および陰嚢水瘤の診断で腫瘍摘除，水瘤根治術を実施した。術中，有茎性の腫瘍が精巣白膜に認められ，病理組織学的に性索／間質腫瘍，不完全分化型と診断した。異型核分裂像が認められること，また悪性症例の報告も散見されることから，のちに左高位精巣摘除術を行った。現在外来経過観察中であるが，再発，遠隔転移の所見は認めていない。

泌尿器科手術に合併した肺塞栓症の3例本間　一也 , 尾田　寿朗 , 清水　崇 , 宮尾　則臣 , 高木　伸之 , 木村　希望 56巻10号 , 2002年9月 , pp.831-833

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　泌尿器科手術に合併した3例の肺塞栓症を経験したので報告した。2例はhigh risk症例であり，積極的な予防策が必要と考えられた。1例は深部静脈血栓症が原因として考えられたが，術前に予測は困難であった。周術期肺塞栓症は致命的な合併症であり，いかなる症例にも発症しうるということを認識し，その予防と早期診断が重要と考えられた。

フルニエ壊疽を疑った陰嚢皮下血腫の1例田岡　利宜也 , 黒田　功 , 山岡　伸好 , 桑田　善弘 , 筧　善行 56巻10号 , 2002年9月 , pp.835-837

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　症例は69歳，男性。会陰部の腫脹を主訴に受診した。肉眼的所見にてフルニエ壊疽を疑い緊急入院した。しかし，血液検査所見で炎症所見を認めなかった。画像検査所見にて肋骨骨折による皮下出血が陰嚢を中心として会陰部にたまり，血腫をもたらしたものと判明した。入院後，保存的治療にて症状は消失し，退院した。

学会印象記

第97回米国泌尿器科学会（AUA）印象記小島　祥敬 56巻10号 , 2002年9月 , pp.838-839

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"Where are you from？"　"Japan"　"Oh,football game！！"

　AUAの当日，日本では日韓ワールドカップサッカーを1週間後に控えた日のホテルのカウンターでの会話。フットボールと言えばアメフトであるはずのアメリカでサッカーの話題が出るのも少々意外でしたが，アメリカ人も思ったよりもサッカ一には興味を示しているようでした（現に日本に帰国する当日，ホテルのレストランではフランス対セネガルの試合が放映されていました）。

　昨年のカルフォルニア州アナハイムに続いて，今年のAUAは100周年（ちなみにWalt Disney生誕100周年）で，ディズニーワールドで有名なフロリダ州オーランドで行われました。ディズニーワールドは学会場のOrange County ConventionCenterからは車で30分程度のところにあり，近くのホテルまでバスが行き来していたので，それを利用して，学会参加の合間？に，そちらにもこっそり参加しました。

3rd International Consultation on Prostate Cancerに参加して・エラスムスメディカルセンター泌尿器科での留学生活について伊藤　一人 56巻10号 , 2002年9月 , pp.840-841

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　本学会は2002年6月21日から23日にパリで開催されました。主催はlnternational　Consultation on Urological Diseases（ICUD）とInternational Society of Urology（S．I．U．）であり，欧米，アジアから，前立腺癌に関する討論に多くの著名な泌尿器科医，疫学研究者が参加しました。このようなInternational consultationは前立腺癌のみならず，いままでに前立腺肥大症，尿路結石’尿失禁などをテーマに数回開催されております。学会場には常時300〜500人が参加しており，終始活発な議論がなされました。内容は前立腺癌の診断から治療まで11のセッションに分かれており，それぞれの分野で米国，欧州，アジアを代表する研究者がコミッティーメンバーとして8〜15人選ばれていました。日本からはコミッティーメンバーの先生方以外には6名のみの参加にとどまり，少し寂しい感もありましたが，各国の先生方に接する機会が自然と増え，国際色豊かな学会を肌で感じることができました。

　本会は現時点での世界のコンセンサスをまとめるために，約6か月以上前からコミッティーメンバー間の情報交換が行われ，本年度の米国泌尿器科学会年次総会での打ち合わせ，学会前日の打ち合わせと，事前の準備に相当時間が費やされています。

病院めぐり

多摩南部地域病院泌尿器科立花　裕一 56巻10号 , 2002年9月 , pp.842

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　多摩南部地域病院は，東京都が建設し，東京都と東京都医師会が設立した財団法人「東京都保健医療公社」が開設，運営する病院である。多摩南部5市，すなわち多摩市，町田市，稲城市，日野市，八王子市の中核病院として，平成5年7月26日に開設された。診療科目は内科，神経科，循環器科，小児科，外科，整形外科，脳神経外科，皮膚科，泌尿器科，婦人科，眼科，耳鼻咽喉科，放射線科，歯科口腔外科，麻酔科の15科であり，一般病床300床，ICU,CCU部門6床の合わせて306床を運営している。

　当院は東京都の南西部の丘陵地帯に位置し，最寄りの駅は京王線および小田急線「多摩センター」駅である。駅前の風情はいかにも多摩ニュータウンの名前にふさわしく，人と車が2階と1階に分離されている。中心部のホテル，ショッピングモールやキティちゃんでお馴染みのサンリオピューロランドには，歩行者天国のまま行け，休日などは家族連れや若いカップルなどであふれている。病院はさらに一般道に降りて数百メートルのところに位置するが，駅から15分程度の距離であり，ほとんどの職員がバスには乗らず徒歩で通勤している。

国立舞鶴病院泌尿器科北森　伴人 56巻10号 , 2002年9月 , pp.843

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　国立舞鶴病院は京都府の日本海側に位置する舞鶴市にあります。舞鶴市は，戦前，日本海側の軍事上の重要拠点と認識され，特に舞鶴東地域は海軍の舞鶴鎮守府が設置されたことにより人工的に町が建設された歴史があります。当病院はこの歴史的経緯のなかで旧海軍病院として設立されました。病院は明治34年に舞鶴鎮守府海軍病院として開設され，昭和20年10月より大陸引揚患者の上陸第一収容病院として指定，昭和20年12月に厚生省に移管されました。昭和23年には附属看護学校の開設，昭和40年に海軍病院時代の木造建築を現在の建物に更新築，昭和60年に臨床研修医指定病院に指定されています。

　現在は精神疾患の基幹医療施設，悪性腫瘍・循環器・育成の専門医療施設として位置づけられ，病床数は一般432床，精神155床となっています。病院はJR東舞鶴駅・舞鶴自動車道舞鶴東ICよりそれぞれ車で5分のところにあり，交通の便に恵まれた環境にあります。診療圏は人口93,000人の舞鶴市をはじめ，福井県嶺南地方を含む範囲となっています。ただ歴史的な事情により舞鶴市内には公的病院が4か所存在するため，地方としては珍しい医療過当競争地域となっています。

交見室

こどもの包茎についての考え方高橋　剛 56巻10号 , 2002年9月 , pp.845

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　本誌第56巻第5号の本欄で「小児包茎手術の適応」という表題で大阪医科大学，勝岡先生の御意見があったので，それに対し少しコメントを試みたい。包茎の手術適応については，本欄でも度々意見が交わされており，小児泌尿器科学会でもシンポジウムを2回組んでいるが，いまだコンセンサスを得た結論が出ていない。前回の同学会（昨年7月）では会員多数の意見として，全国レベルでの指針を設けるべきだとの提言が出されている。全体の流れとしては保存的療法を主体にする傾向であるが，「たかが包茎」と思われているためか指針作りまでに至っていないのが実情である。

　包茎を歴史的に振り返ると，世界では世紀前から割礼として包茎手術の記録があり，古くからの宗教的背景をもっていることがわかる。イスラム教，ユダヤ教の割礼は現在も宗教的規約として厳に守られており，毎年10億人が割礼を受けているという（マレク・シュベル著「割礼の歴史」明石書店）。アメリカでは新生児期に包茎手術を行うことが多いが，宗教的理由はなく，習慣的なものといえる。アジアでは韓国とフィリッピンも同じようなやり方をしているようで，これはアメリカの影響といえよう（寺島　和光：臨泌55：276-277,2001）。