臨床泌尿器科 40巻12号 (1986年12月発行)

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特集　術後合併症の診断と対策

ARDS 吉竹　毅 , 井上　宏司 , 高浜　龍彦 40巻12号 , 1986年12月 , pp.949-954

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はじめに

　ARDS　（Adult Respiratory Distress Syndrome）は1967年Ashbaugh，Pettyら^1）が通常の治療法では反応しない重症呼吸不全についての記載に始まり，これらの臨床所見が未熟児のIRDS （Idiopa-thic Respiratory Distress Syndrome）に類似していることを示し，1971年Petty, Ashbaughら^2）が成因の異なる臨床像の同じこれらの呼吸不全を総括してARDSとする提案を行つたことが最初である。以後，基礎的，臨床的な多くの検索が行われたが，その本態については明瞭性を欠く部分が多く存在するが，肺毛細血管内圧の上昇をみず肺毛細血管の透過性亢進による急性肺水腫の一種であろうと考えられている^3）。

　原因が多様で本態が捕えどころがなく，定義においても漠然とした点があり，急性呼吸不全例をすべてARDSとする危険性も含まれている。ここにおいては現在までの報告を参考としてARDSについて述べてみたいと考える。

菌血性ショック細江　志郎 , 沼田　稔 40巻12号 , 1986年12月 , pp.955-960

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はじめに

　菌血性ショックはグラム陽性菌のexotoxinやグラム陰性菌のendotoxinの毒性因子が原因となり，循環不全をひき起こした病態であるが，最近の感染症の起炎菌としてはグラム陰性菌が大部分であることより，エンドトキシン・ショックの名称が臨床的には広く菌血性ショックと同義的に用いられており，抗生物質が発達した現在でも，一度菌血性ショックに陥るとその死亡率は高い。最近，術前術後管理の向上につれて，臓器許容量の減弱した高齢者やriskの高い症例に対しても積極的に外科的処置を行うようになつたことに加えて，PTCD, IVHカテーテル，動注カテーテルの留置などに起因する医原的な感染機会も増加している。このような感染に際して生ずるエンドトキシン・ショックあるいは菌血性ショックの病態を知ることは治療上有用であると考えられるため，実験的エンドトキシン・ショックによつて得られた成績に加えて，臨床例での菌血性ショックについて検討を加えた成績を述べる。

DIC 左近　賢人 , 上林　純一 , 門田　守人 , 森　武貞 , 岡村　純 40巻12号 , 1986年12月 , pp.961-965

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　外科手術後の治療の基本は術後合併症を早期に予測，診断し病態に即した治療を開始することである。術後合併症として認められるDIC（disse-minated intravascular coagulation）も早期発見，早期治療によりそれよりの離脱が容易となり，また，MOF（multiple organ failure）の予防ともなり得る。

　DICの早期診断と治療にはDICの発生機序とその病態の理解が不可欠であり，これらについて言及した後，診断と治療について概説する。

ストレス消化管出血広瀬　完夫 , 笠野　哲夫 , 吉田　行雄 , 木平　健 , 木村　健 40巻12号 , 1986年12月 , pp.967-970

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はじめに

　まず，ストレス消化管出血という言葉の定義を考えてみたい。ストレスの意味するところははなはだ広く，たとえば，日常よく遭遇する消化性潰瘍の誘因の一つもストレスとされている。そこで，ここで述べるストレス消化管出血は，並木^1）の言う"種々のストレッサーにより引き起こされたストレス状態において，胃・十二指腸をはじめとする消化管に発生した急性の変化に起因する出血"と定めておくことにする。言い換えれば，ストレスを原因として発症した急性潰瘍および急性胃粘膜病変（AGML）からの出血ということになる。したがつて，慢性の病変である消化性潰瘍からの出血は，これには含まれない。ストレッサーの内容は雑多である。心配，不安，怖れ，緊張などの精神的ストレスと，熱傷，外傷，手術，麻酔，などの身体への直接的な侵襲による身体的ストレスとに大別できる。もちろん，ここでは，術後合併症としてのストレス消化管出血がテーマであるから，精神的ストレスよりもむしろ，身体的なストレスが主体であることはいうまでもない。

　さて，医学の高度に発達した現代においては，手術適応が著しく拡大され，より重篤な合併症を有する患者に対しても，積極的に手術が施されるようになつてきた。しかし，このような症例においてひとたび，術後の消化管出血をみると，その重篤な合併症のために再手術も極めて難しく，したがつて，直接的に死に結びつくことも多い。

急性腎不全東間　紘 40巻12号 , 1986年12月 , pp.971-977

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　急性腎不全（acute renal failure：　ARF）とは，ショックや腎毒性物質などなんらかの原因によつて腎臓が急激にその機能を失なつた結果，体液の恒常性を維持できなくなり，高窒素血症を主な徴候とする臨床症状を呈する状態と定義される。慢性腎不全と異なり，この腎機能障害は一般に可逆的であり，早期に適切な治療を行うならばその大部分は治癒するはずである。急性腎不全の病態を一口でいうならば，急激な体液電解質の異常，酸塩基平衡のアンバランスによる組織崩壊＝異化の異常な亢進状態であるということができるだろう。したがつて，原理的には十分な透析療法により異化の異常な亢進に対処しつつ，腎機能の回復を待つことで治癒が可能であり，事実，腎不全そのものによつて死亡することは極めて少なくなつている。

　急性腎不全が初めて文献上に記載された1917年以来，近代戦争はそのたびに多数の急性腎不全患者を発生させ，その病態の解明と治療法開発への努力にもかかわらず，透析療法の導入まではまさに致死の病であつた。透析療法の導入によつてそれまで10％以下だつた救命率は40〜50％台まで向上することができた。とはいえ，現在でもなおそれ以上に上げることができないでいる。ARFの予後を左右するものは，その基礎疾患の重症度と，合併症の有無である。

文献抄録

Cavernoglandular shuntの新手技と持続勃起症の治療 40巻12号 , 1986年12月 , pp.954

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　持続勃起症（Pr．と略）は，動脈血の流入増加あるいは静脈血の流出障害が原因となつているが，多くの症例では後者の場合が原因である。Pr．では尿道海綿体の静脈流路は正常なので，陰茎海綿体と尿道海綿体間のshunt形成が好結果をもたらす。このshunt形成法はすでにEbbehoj，Winterらにより報告されているが，著者は新しい手技により好成績を得たので報告している。

　症例は最近の5年間に経験した4例で，年齢は21歳から48歳まで，Pr．の持続時間は8から18時間であつた。手術手技は，患者を膀胱鏡台に乗せて14Fr．のFoley catheterを膀胱内に留置し，手術野を消毒後，1％リドカイン液で亀頭と両側陰茎海綿体を麻酔する。ついで2本の18gauge針を亀頭部から陰茎海綿体に刺入して海綿体X線撮影を行つて海綿体の静脈流出路の障害の有無を観察する。もし流出障害があれば，穿刺針より生食水にて洗滌して海綿体内の血塊，小血栓物を洗い出す。これにより陰茎の勃起は消失する。もしこの洗滌で静脈のdrainageが不成功であれば以下の方法でcaverno-glandular shuntを形成する。まず穿刺針を抜去し，1側の海綿体から約1cm離れた位置で亀頭部に0.5cmの皮切を加えて切開を更に深く海綿体まで加える。

Urological Letter・420

尿管鏡についての意見 40巻12号 , 1986年12月 , pp.960

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　尿管鏡検査中膀胱からのドレナージに何の問題も起こらぬようにする良い方法は，膀胱に入れておけるパンエンドスコープのシースの中を尿管鏡とそれに付随した必要なすべての器具が通つていることである。その上パンエンドスコープのシースが入つていると，ガイドワイヤーを尿管に入れるのが容易になる。パンエンドスコープのシースは尿管口でガイドワイヤーに対して比較的安定しているし，膀胱内でダイレーターがカールするのを防ぐのに役立つ。

　Motzkin ProcedureへのJohn Greismanの考えについて，彼の言つていることにはすべて賛成である。そして次のような時にだけ用いるように薦めたい。

手術手技

Microsurgeryによる精管—精管吻合術武島　仁 , 石川　博通 , 岡野　克紀 40巻12号 , 1986年12月 , pp.981-984

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　簡単かつ確実な男性避妊法として精管切断術が普及している。一方，子供の死亡あるいは離婚およびその後の再婚の増加に伴い，再挙児を希望する精管切断後の男性も増加している。また男性不妊症のなかには炎症などの原因による閉塞性無精子症のものもいる。近年の顕微鏡的手術の進歩は，ここに解説する精管—精管吻合術の成績も向上させており，これら社会的要望に対して十分に応えうるものである。

講座　臨床研究のための統計学

VI．生命表解析の方法高木　廣文 40巻12号 , 1986年12月 , pp.985-990

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1．生命表解析の基本的方法

例題6・1

　膀胱癌患者を無作為に2群に分け，一方に治療法Aを他方にBを行い，経過を観察した。5年間の経過観察の結果は，第1表に示したようになつた。この結果から両治療法による生存率に差があるといえるだろうか。

症例

腎血管筋脂肪腫自然破裂症例に対する経カテーテル動脈塞栓療法井上　一彦 , 力丸　茂穂 , 東　光太郎 , 宮城　徹三郎 40巻12号 , 1986年12月 , pp.995-997

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　小口径のバルンカテーテルを超選択的に腫瘍栄養動脈に挿入し無水エタノールを注入することによつて，永久的腫瘍塞栓に成功した結節性硬化症に合併した腎血管筋脂肪腫自然破裂の1例を報告した。結節性硬化症に合併する腎血管筋脂肪腫は両側性，多発性である頻度が高く，腫瘍からの出血に対しても正常腎組織を可能な限り温存し得る治療法が望まれるが，本法は手技が容易で侵襲性も低く，最適な方法と言えるかもしれない。

右腎癌・右副腎腫瘍に対する新到達法—肝右葉脱転併用手術井坂　茂夫 , 岡野　達弥 , 宮内　大成 , 島崎　淳 , 宮崎　勝 40巻12号 , 1986年12月 , pp.999-1002

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　右側後腹膜腔は，前方からは肝右葉に覆われているため，この部位に発生した腫瘍の摘出を行う場合，困難であることが多い。今回，4例に対し肝右葉を左前方に脱転して手術を行い良好な成績が得られた。手術は肋骨弓下横り」開で行い，肋骨弓開大開創器を利用した。肝右葉脱転のために要する時間は40分程度で，出血は極少量であつた。術後合併症はなく，肝機能も障害されなかつた。右腎上部の腎腫瘍，右副腎腫瘍あるいは腎腫瘍による下大静脈腫瘍塞栓などの手術に際しては，肝右葉脱転操作の併用が勧められる。

内分泌活性を持つ無症候性副腎皮質腺腫の1例吉野　修司 , 小林　信幸 , 東　四雄 , 高木　健太郎 , 佐竹　以久子 , 飯野　靖彦 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1003-1005

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　臨床上内分泌学的症状および所見をまつたく欠く71歳の女性における左側副腎皮質腺腫の1手術例を報告し，その内分泌活性について検索した。腫瘍は拇指頭大で表面平滑淡黄色であり，clear cellよりなる腺腫で，組織内ステロイド濃度よりみるとcortisol前駆物質の生成亢進を示したが，cortisol濃度は腫瘍周囲副腎組織と同程度であつた。

先天性尿膜管異常症の2例鈴木　康之 , 町田　豊平 , 大石　幸彦 , 小寺　重行 , 和田　鉄郎 , 鈴木　博雄 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1009-1012

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　症例1は2歳男児で，臍部腫脹および臍よりの漿液漏出を主訴に来院した。触診にて臍下部に腫瘤を認め腫瘤摘出術を行つたところ尿膜管嚢胞であつたが組織学的検索により消化管上皮，膵腺房などの迷芽を伴う非常に稀な症例であることが判明した。

　症例2は3ヵ月男児で臍尿瘻を主訴に来院，尿膜管摘出術を施行したところ尿膜管遺残症であつた。2例とも術後経過は良好である。

高カルシウム血症を伴つた前立腺癌（腺扁平上皮癌）の1例小川　兵衛 , 堀　夏樹 , 杉村　芳樹 , 田島　和洋 , 栃木　宏水 , 川村　寿一 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1013-1016

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　54歳男性，排尿痛で来院，慢性前立腺炎として治療中，約1ヵ月のうちに急速な前立腺腫大と排尿困難を来し，組織学的にadenosquamous typeの前立腺癌と判明。各種治療に反応せずさらに腫大し，腎後性腎不全を来した。全身状態悪化，高カルシウム血症の合併がみられ，エルシトニン投与で一時軽快したが，全経過約8ヵ月で死亡した。比較的低頻度の組織型を呈し，高カルシウム血症を合併した稀な前立腺癌の1例を報告する。

術後22年目に多量出血を来した空置回腸環の1例谷川　克己 , 松下　一男 , 大越　正秋 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1017-1019

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　78歳男性が肉眼的血尿にて来院。22年前に腎結核と結核性萎縮膀胱のため左腎摘出術およびScheele回腸環膀胱拡大術を受けている。膀胱鏡検査で膀胱に吻合した回腸環からの出血が認められた。血液検査上肝硬変症を伴つていた。回腸環内の悪性病変が強く疑われたため回腸環切除術を施行した。その結果，肝硬変症に伴う門脈圧亢進症により回腸環に静脈瘤が生じ，その破綻による出血であつた。

小さな工夫

われわれの用いている経尿道的尿管瘤壁切除法徳中　荘平 , 八竹　直 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1021

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　尿管瘤の治療法は，欧米の成書では，瘤所属腎の機能がよいときには，瘤壁の切除と瘤所属尿管の逆流防止式尿管膀胱新吻合術を行い，所属腎が無機能あるいは，それに近い場合は，腎尿管摘除術を行うべきで，ectopicureteroceleはもちろん，simple ureteroceleでも単純な瘤壁の切除は術後の尿管逆流を引き起こすので禁忌と記載しているものが多い^1,2）。しかし，われわれの経験では，松野ら^3）が指摘しているように，単一尿管の尿管瘤でも，重複尿管の上半腎の尿管瘤でも，voiding cystoure-thrographyで瘤壁の瘤所属尿管内への反転現象（ever-tion）が認められないときには，経尿道的瘤壁切除のみで尿管の停滞が消失し，かつ逆流を生じていない。従来，われわれが行つている簡便な瘤壁切除の方法を紹介する。

　図に示すようにわれわれは，経尿道的瘤壁切除に切除用ループは使わず，組織切除鉗子（Storz UR-27072 A）を用いて，本来の尿管口の位置にかかわらず瘤の最も遠位部に小孔を開ける。中央でなく遠位部に開ける理由は残存瘤壁を膀胱粘膜下尿管壁として逆流防止機構に役立たせるためである。本法は手技が非常に簡単であり，術後の新尿管口周囲の変性壊死がおこらないので，著者らは好んで用いている。瘤壁切除の際，あまり切れない鉗子を使うと壁が裂けることがあるので，よく切れる鉗子を使うことが大切である。

交見室

超音波スクリーニングによる腎癌の早期発見について才田　博幸 40巻12号 , 1986年12月 , pp.1022

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　本誌40巻10号，山下先生らの御投稿を興味深く拝読させていただきました。編集部から交見室へ意見をとのことでしたので，私達の10,914例についての経験を加味しながら，山下先生らの論文の意味するいくつかの重要な点について述べたいと思います。

　まず第一に腎癌の発見効率です。山下先生らの成績と同様に私達も泌尿器患者の0.2％，他科患者の0.1％に腎癌を発見していますので，超音波スクリーニングが腎癌を効率良く発見できると言えます。

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「臨床泌尿器科」第40巻　総目次・物件索引・人名索引 40巻12号 , 1986年12月

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基本情報

臨床泌尿器科
40巻12号
(1986年12月発行)

電子版ISSN：1882-1332 印刷版ISSN：0385-2393 医学書院

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