臨床眼科 73巻12号 (2019年11月)

特集 感染性角膜炎—もうガイドラインだけでは足りない!

企画にあたって 井上 幸次
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 感染性角膜炎診療ガイドラインは日本眼感染症学会によって作成され,2007年に日本眼科学会雑誌に第1版が掲載され,さらに2013年に第2版が掲載された。このガイドラインはevidence-basedになっていない経験知の集積によるところが大きく,教科書的な内容も含まれており,現在のガイドラインの概念からすると,そろそろ大幅な改訂が必要という意見も出ている。ただ,感染性角膜炎は感染する微生物がさまざまで,ホストの要因もさまざまであり,その掛け算によって生じるため,きわめてvariationが多く,ケース・バイ・ケース,臨機応変に対応することがどうしても必要になってくる。ガイドラインはあくまでベースになるごく基本的なことを示したにすぎず,ガイドライン通り行うとかえってうまくいかないことさえある。また,evidenceが必ずしも役立つとは限らない一面もある。例えば,外国の論文で得られたevidenceはたとえevidenceレベルが高くても,わが国の状態には当てはまらないこともあるのである。これは感染性角膜炎の場合,国によって起炎菌や薬剤の使用方法が大きく違うからである。極論すると,感染性角膜炎はある意味ガイドラインになじまない疾患であるとさえいえる。そういう意味で,感染性角膜炎のエキスパートが現場で培った経験知は非常に重要だが,いざガイドラインを作る段になるとエキスパートの意見が一致する最大公約数的なものだけが取り上げられて,個々の優れた経験知が除かれてしまう可能性がある。第1版・第2版の感染性角膜炎診療ガイドラインを作成したときでさえ,そうだったので,今後改訂される場合,ますますそれが顕著になるであろうと思われる。

 今回,本特集を企画させていただいたのは,第2版が作成されてから間もなく7年が経つため古くなってきているので,その後に明らかになってきた新しい知見を知ってほしいという一面もあるが,どんなガイドラインを作ったとしても必ずはみ出る部分があるので,それをもっと知ってほしいというのがもう一つの大きな目的である。幸い,現在の,そしてこれからのわが国の感染性角膜炎診療を牽引していってくれる先生方に,それぞれ力のこもった原稿を執筆していただいたので,私の企画意図はかなり達成されたのではないかと思っている。読者の皆さんにとって,本特集がガイドラインを越えた優れた感染性角膜炎診療を行うための参考となれば幸いである。

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●問診による背景因子の把握が重要である。お薬手帳の利用も有用である。

●細隙灯顕微鏡検査では,角膜のみを観察するのではなく,眼瞼も観察する。

●病変部の擦過塗抹検鏡が早期の治療方針決定につながるため,培養検査の併用は必須である。

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●眼表面に常在するグラム陽性菌が起炎菌となっている。

●初期治療ではセフェム系やクロラムフェニコール系を選択する。

●角膜擦過物の培養結果に合わせて治療方針を最終決定する。

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●グラム陰性菌はさまざまな病原因子をもち,臨床所見も典型例から非典型例までさまざまである。

●緑膿菌やモラクセラによる角膜炎は,若年者やCL装用者では小さな病巣を呈することがあり,鑑別が重要である。

●治療に対して反応する例が多いが,進行例では角膜穿孔をきたすこともあり,早期の治療開始が重要となる。

●糖尿病の合併例が多いモラクセラ角膜炎は長期戦となることがある。

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●放線菌やNTMによる角膜炎を疑った場合は,微生物学的検査を適切に行う必要がある。

●放線菌による角膜炎は,真菌性角膜炎との鑑別が必要である。

●NTMによる角膜炎は,外傷・屈折矯正術後に起きる。

●NTMによる角膜炎は非典型的な難治性感染で多彩な臨床像を呈するが,多発病巣・顆粒状浸潤がヒントになる。

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●真菌性角膜炎全国スタディにより,日本の真菌性角膜炎の実態が明らかになった。

●カンジダによる角膜炎に対してはボリコナゾールなどアゾール系抗真菌薬の点眼が有効である。

●糸状菌による角膜炎では,フザリウムに対してはピマリシンが推奨され,フザリウム以外ではボリコナゾール点眼の有効性が期待できる。

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●アカントアメーバ角膜炎は難治性角膜炎であり,早期の診断および治療が重要である。

●スリット観察は強膜散乱法での観察が重要である。

●問診を行うことが疾患推測にもつながるため,日々の診察でも心がける。

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●角膜ヘルペスは病変の首座によって上皮型,実質型,内皮型と異なる臨床病型を示す。

●角膜ヘルペスに対して,HSV-DNAを同定するPCR診断は有用である。

●非定型的な病変を示す角膜ヘルペスは,診断治療に苦慮するので注意が必要である。

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●急性期VZV角膜炎の診断は,眼部帯状疱疹病変の存在が最も重要であるが,慢性期や再発病変の診断にはVZV定量PCRが有用である。

●VZV角膜炎は,眼部帯状疱疹治癒後も,角膜病変の活動性に一致してウイルスの増殖がみられる。

●眼部帯状疱疹の新規治療薬として,ヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬の使用が有効である。

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●CMV角膜内皮炎は免疫正常者に起こる疾患であり,中高年の男性に多い。

●コイン・リージョンがCMV角膜内皮炎の特徴的な所見である。

●CMV角膜内皮炎は,前房水のPCR検査によるCMV DNAの証明により診断し,ガンシクロビルやバルガンシクロビルで治療する。

連載 今月の話題

篩状板部分欠損とは何か? 中西 秀雄
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 近年のOCT検査の進歩により,生体緑内障眼において,篩状板部分欠損(focal lamina cribrosa defect)と呼ばれる所見が検出され,視神経乳頭出血や緑内障進行リスクとの関連が明らかになった。さらに,篩状板部分欠損は緑内障眼だけでなく,緑内障を有さない近視眼やパキコロイド関連疾患眼でも検出されており,先天性乳頭ピット黄斑症候群に類似した臨床像を呈する篩状板部分欠損合併症例も報告されている。

連載 症例から学ぶ 白内障手術の実践レクチャー・術後編22

術後に生じる非感染性眼内炎症 鈴木 崇
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Q 関節リウマチを有している過熟白内障症例に対して,トレパンブルーを用いた前囊染色・瞳孔拡張を行い,白内障手術を施行したところ,術翌日に前房内にフィブリンの析出を認めました(図1)。臨床所見のみからは,感染性眼内炎か,非感染性の眼内炎症かの鑑別を含め,どのような原因が考えられるでしょうか? また,どのように診断・治療すればよいでしょうか?

連載 眼炎症外来の事件簿・Case15

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患者:65歳,男性

主訴:左眼の充血,痛み

既往歴・家族歴:特記事項なし

現病歴:2週間前から左眼の充血と眼痛を自覚,近医で強膜炎,および虹彩炎を指摘され当院を紹介され受診となった。眼症状とほぼ同時期から左側耳介の腫脹,痛みが出現した。

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緒言

 後発白内障は,白内障手術後に後囊に混濁が生じ視力低下が再発する合併症であるが,時に後囊自体の混濁は軽度で,眼内レンズ(intraocular lens:IOL)後面と後囊の間にスペースができ,そこに混濁した液体が貯留する特殊なタイプの後発白内障に遭遇する。このタイプの後発白内障は,液状後発白内障と呼ばれる1)

 今回筆者は,低侵襲で,合併症のリスクも少ないと考えられる治療法,すなわちシングルショットのエヌディーヤグ(Neodymium-Yttrium Aluminum Garnet:Nd-YAG)レーザーによる後囊切開で治療に成功した液状後発白内障の3症例を経験したので報告する。

海外留学 不安とFUN・第47回

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日本人コミュニティ

 パリはフランスの首都であり,ヨーロッパの主要都市の1つでもあるため,多くの日本人研究者や芸術家たちが集まっています。そのため,日本人のコミュニティがいくつか存在します。私は留学して少し落ち着いた3か月目から,パリ・パスツール研究所で月に1回行われている『生物会』,パリ国際大学都市内にある日本館で月に1回行われている『パリ若手物理学者の会(通称・若物会)』という会に参加させていただくようになりました。物理学者・数学者・化学者・生物学者など,さまざまな分野の方の発表を聞くことができ,普段は医学の話しか聞いていない自分にとっては,とても新鮮で,とても刺激的でした。発表の合間も自由に質問ができ,生物会は1時間を超えることはざらにあり,若物会に至っては議論が白熱し,2時間を超えることが当たり前でした。

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 この本は「ありそうでなかった」画期的な視点の本であり,基礎と臨床をつないでくれる有意義な書籍と思います。4名の編者のうちクリニカルフェローが2名という(カナダおよび米国)チーム編成が,北米大陸の教育層の厚さを物語ります。また,NEJMのClinical Problem SolvingでおなじみのJoseph Loscalzo先生(Harvard/Brighamチーム)も参画して書かれた臨床解剖の本です。原著のサブタイトルはフィジカルと画像のintegrationということで,邦題もその本質を見事に翻訳された「解剖×画像所見×身体診察」となっています。

 本書は,核となるChapter 1,臨床での統合的アプローチ,そしてそれに続くChapter 2からの各論からなります。それぞれの各論の章は基礎医学というよりはむしろより臨床的な事項がメインになった構成であり,そこに画像所見と解剖図譜がバランスよく配置されていて,臨床画像には慣れない低学年の学生でもスムーズな形で画像の読み方について解剖を基礎として学ぶことができる構成と思います。各論の章は,症例を基にしながら,初期評価,器官系の概要,症例集という三段構成になっていて,スムーズに基礎→臨床の学習に入っていくことができます。

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目次

欧文目次

べらどんな 緑内腫
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 忙しくないときに,古辞書をときどき読む。遊びではあるが,新発見をすることもある。

 「日葡辞書」というのが1603年に長崎で出版された。キリスト教の宣教師のために作った辞書で,日本語の単語がポルトガル語で説明してある。江戸幕府がもうすぐはじまる時期であり,われわれには,その当時の日本語を知る良い手掛かりになる。

学会・研究会 ご案内

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次号予告

あとがき 寺崎 浩子
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 本年も日本臨床眼科学会が終わり,出席された皆様はたくさんの講演で得られた知識をものにされ,今日の症例にあてはめながら,その知識を整理されているところかと思います。

 今月号の特集は,井上編集委員が企画した「感染性角膜炎—もうガイドラインだけでは足りない!」です。特集としては大型で,9本の論文が掲載されています。内容は鑑別診断からはじまり,細菌性,真菌性,アカントアメーバ,ヘルペス,サイトメガロウイルスまで,幅広い臨床像が網羅され,写真もたくさん掲載されています。

基本情報

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臨床眼科
73巻12号 (2019年11月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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