公衆衛生 78巻12号 (2014年12月発行)

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特集　医療・介護の制度改革

扉 78巻12号 , 2014年12月 , pp.805

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　いわゆる団塊の世代の方々が75歳以上の後期高齢者となる2025年を見据えて，社会保障(年金，医療，介護，少子化対策)の制度改革は待ったなしです．特に医療と介護の制度改革については，「社会保障制度改革プログラム法」の成立により大まかな方向性やスケジュールなどが示されましたが，本格的に動き出すのはこれからです．

　医療と介護の制度改革は，繰り返し行われてきました．しかし，これまでの改革を振り返ると，都道府県の衛生行政担当者や保健所職員からみても，実効性に疑問に感じるものがいくつもありました．地域医療計画を例にすれば，数百ページに及ぶ計画書の中で実効性があるのは基準病床数(病床規制)に関する部分だけ，という指摘もあります．いわゆる5疾病5事業の医療連携体制についても，保健所が苦労して調整し具体的な病院名を明記して公表していますが，その効果を実感しにくいのが実情です．後期高齢者医療制度とともに開始された特定健診・特定保健指導も，公衆衛生の現場における評価は芳しくありません．

わが国の医療・介護の将来像と制度改革の方向性—社会保障制度改革国民会議での議論を踏まえて中村　秀一 78巻12号 , 2014年12月 , pp.806-810

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現在進行中の社会制度改革

1．社会保障制度改革の経緯

　現在，「社会保障と税の一体改革」(以下，「一体改革」という)の枠組みの下で，医療・介護分野の改革が進行中である．

　一体改革は，2010年10月に民主党政権の下で着手されたものである．消費税増税の是非をめぐり民主党内の取りまとめは極めて難航したが，野田内閣は2012年3月に税制関連2法案，年金関連2法案，子ども・子育て関連3法案の一体改革関連7法案の国会提出に漕ぎ着けた．

医療計画の評価と今後の課題武藤　正樹 78巻12号 , 2014年12月 , pp.811-814

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　本年(2014年)6月18日，国会で「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」(以下，医療・介護一括法)が成立可決した．この法律に基づき，いよいよ本年10月より病床機能報告制度が始まる．各都道府県はこの病床機能報告に基づき，これから2次医療圏ごとの地域医療ビジョンを形成していくことになる．この地域医療ビジョンは，2018年より始まる次期医療計画の一環でもある．本稿では医療計画のこれまでの評価と今回の地域医療ビジョン，そして今後の医療計画の課題について見ていく．

地域医療構想の論点と課題島崎　謙治 78巻12号 , 2014年12月 , pp.815-820

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緒言

　本年6月18日，「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」(以下，「医療介護総合確保推進法」という)が成立し，同月25日に公布された．同法の立法形式上の特徴は複数の法律を一括して改正していることにある．その改正内容は広範多岐にわたるが，その大きな柱の1つは医療法改正による地域医療構想の策定である．その施行日は来年4月1日であるが，その前に地域医療構想のガイドラインを示さなければならない．このため，去る9月18日，厚生労働省に「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(座長：遠藤久夫学習院大学経済学部長)が設けられ，来年1月中のガイドラインのとりまとめを目指し検討が進められている．

　筆者は，病院72巻9号(2013年9月号)や社会保険旬報2554号(2014年1月1日号)において，地域医療構想(当時は地域医療ビジョン)の考え方や課題について既に論じている．本稿はそれらと重複する部分があるが，地域医療構想は実施に向け新たな段階に入った．このため，地域医療構想の策定をめぐる焦眉の論点と課題について考察することとしたい．

地域医療データの重要性とその活用—実効性の高い地域医療ビジョン策定のために村上　正泰 78巻12号 , 2014年12月 , pp.821-825

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はじめに

　本年(2014年)6月の「医療介護総合確保推進法」の成立を受けて，都道府県は今後，「地域医療構想(ビジョン)」を策定することになる．少子高齢化による医療ニーズの変化に対応した医療提供体制の再構築が求められているが，医療提供体制には大きな地域特性の違いが見られる．昨年8月の「社会保障制度改革国民会議報告書」でも「データの可視化を通じた客観的データに基づく政策」として「データによる制御機構をもって医療ニーズと提供体制のマッチングを図るシステムの確立」が求められた¹⁾ように，エビデンスに基づきながら，それぞれの地域医療の実態に即した将来像を検討していくことが不可欠となる．今回創設された「病床機能情報の報告・提供制度」もそのための制度だが，地域医療に関するさまざまなデータをいかに有効活用していけるのか，問われてくる．そこで本稿では，山形県におけるDPCデータ分析事例の一部を紹介しながら，地域医療ビジョン策定に向けた課題を検討する．

新しい地域医療計画等の推進に係る医師会の役割今村　聡 78巻12号 , 2014年12月 , pp.826-830

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はじめに

　医療計画に代表される地域の医療政策は，現場に立脚し，それぞれの地域の特性が反映されたものでなければならない．医療法では，「医療に関する専門的科学的知見に基づいて医療計画の案を作成するため」として，都道府県医師会等を指す「診療又は調剤に関する学識経験者の団体の意見を聴かなければならない．」と定め，さらに医療計画の作成・変更にあたっては，ほぼ全ての都道府県医師会が参画している都道府県医療審議会の意見をあらかじめ聴かなければならないと規定している¹⁾．

　これらの規定は，病床機能報告や地域医療構想(ビジョン)等を導入する今回の医療法改正においても変更はなく，むしろ都道府県医師会の役割はさらに重要なものとなる．また郡市区医師会も，今後，「協議の場」への参画を含む地域医療構想の推進，介護サービス体制の充実，地域包括ケアシステムの構築による医療・介護の総合的な確保等の担い手として期待される．

　日本医師会は，「2025年」に向けて医療・介護の充実に向け，本年度より「地域医療を支える」「将来の医療を考える」そして「組織を強くする」という3つの方針を掲げている．これらの方針には，都道府県医師会や郡市区医師会への支援策として，様々な情報の提供・共有，研修の実施，国の制度設計における医師会の位置づけ強化等が，当然に含まれる．

　本稿では，医療・介護の総合的な確保という観点から，これからの都道府県医師会および郡市区医師会の役割と，それを支える日本医師会の方針を中心に述べる．

新しい地域医療計画等の推進に係る保健所の役割石丸　泰隆 78巻12号 , 2014年12月 , pp.831-835

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はじめに

　保健所は，地域保健法を設置根拠とし，現在，おおむね二次医療圏ごと，全国490か所(県型保健所が365か所，市型が102か所，区型が23か所)に設置されており，医療行政を始め様々な公衆衛生活動の拠点となっている．近年，わが国の少子高齢化が進む中，公衆衛生に係る状況も変化し多様化および複雑化しているため，保健所については，「ソーシャルキャピタルを活用した自助および共助の支援の推進」「地域の特性をいかした保健と福祉の健康なまちづくりの推進」「地域における健康危機管理体制の確保」，そして新しい地域医療計画の策定とその推進に係る「医療，介護，福祉等の関連施策との連携強化」など，幅広い公衆衛生の領域へ関与することが期待されている¹⁾．

国民健康保険の制度改革の方向性と課題尾形　裕也 78巻12号 , 2014年12月 , pp.837-840

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市町村国民健康保険が抱える構造的問題とこれまでの対応

　市町村国民健康保険(市町村国保)は，わが国の皆保険体制を支える「扇の要」であり，「最後の砦(last resort)」である．市町村国保の課題は，皆保険体制全体の課題に直結する．市町村国保が抱える構造的問題としては，①被保険者の年齢構成の問題，②財政基盤の問題，③保険者編成の問題，の3点に大別することができる．社会保障審議会医療保険部会資料(2014年8月8日)においても，ほぼ同様の問題意識の下に，1)年齢構成，2)財政基盤，3)財政の安定性・市町村格差，という3点に整理し，さらに具体的に7つの問題点が列挙されている^注1)．

　このうち，①については，被保険者の年齢構成が高く，医療費も高いという問題である．たとえば，前期高齢者(65〜74歳)の割合は，健康保険組合(健保組合)が2.5%なのに対し，市町村国保は32.9%と桁外れに高い．この結果，一人当たり医療費も，健保組合の14.2万円に対し，市町村国保は30.9万円に達している．そもそも市町村国保の被保険者の年齢構成が高いのは，国民皆保険体制の構造自体に原因がある．すなわち，皆保険体制の構築に当たっては，まずすべての地域住民を市町村国保の被保険者とした上で，他の制度でカバーされる場合は「適用除外」とするという基本的構成(国民健康保険法第5条および第6条)をとり，市町村国保が皆保険体制を支える基盤的制度として位置づけられてきた．その結果，被用者保険が「突き抜け方式」をとっていないわが国においては，高齢退職者の多くが市町村国保に「還流」するという構造になっているのである．この問題に対処するため，これまで多くの制度改革が試みられてきた．1980年代における老人保健制度，退職者医療制度といった調整制度の創設およびその後の機能強化，さらに21世紀に入ってから，前期および後期高齢者医療制度が創設されたのも，すべて，こうした市町村国保の構造問題に対応し，皆保険体制を支えることが主要な目的であったと言える．

介護保険制度改革—これまでの評価と今後の改革に向けた課題小山　秀夫 78巻12号 , 2014年12月 , pp.841-846

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介護保険制度の成立と平成20年度改正までの経緯

　平成12(2000)年4月に「社会保障構造改革の第一歩」として介護保険制度が本格施行され，措置制度から社会保険による契約制度へと大転換した．それは，制度的(institutional)イノベーションの形をとったソーシャル・イノベーションである^注1)．この法律案を国会に提出したのは，第1次橋本内閣の菅直人厚生大臣(新党さきがけ〜民主党)であり，平成9(1997)年12月の成立時は小泉純一郎厚生大臣(自民党)であった．平成5(1993)年8月に成立した細川内閣は約8か月，平成6(1994)年4月の羽田内閣は僅か2か月，その後の村山内閣でも18か月で，この間阪神・淡路大震災があり，政治の混迷は誰の目にも明らかな時代だった．結果的に民主党の大臣が成立に尽力し，自民党の大臣によって成立した介護保険法は，その後も与野党の政争の具にされることもなく，制度として定着していくことができた．

　平成13(2001)年1月に省庁再編が行われ，厚生労働省が設置され，その年の4月に成立した小泉内閣で坂口力厚生労働大臣(公明党)が就任し，その後約3年5か月務めた．介護保険制度の大きな改正は，第3次小泉内閣で進められた平成17(2005)年度の改革であった．10月に施設給付の見直し(食費・居住費を保険給付の対象外にし，負担できない場合に補足給付を導入)，翌年4月から，介護予防の重視(要支援者への給付を介護予防給付し，介護予防ケアマネジメントは地域包括支援センターが実施するとともに，介護予防事業，包括的支援事業などの地域支援事業の実施)，また，介護保険の外の補助事業(税100%)として実施されていた「介護予防・地域支え合い事業」が介護保険の中に取り込まれ，その事業費には一部介護保険料も充てられることになった．さらに，要介護1を要介護1と要支援2に分けて，要支援の対象者数を増やすとともに，要支援等の介護報酬の引き下げを行った．この改正では，地域密着型サービスを創設し，その事業者の指定を区市町村長とし，地域密着型サービスの総量管理を介護保険事業計画とリンクさせることにより，地域密着型サービスについて，多様な事業者の自由な参画に一定の制約を課すとともに，介護サービス情報の公表や，負担能力をきめ細かく反映した第1号保険料の設定なども行われた．

医療・介護サービスの一体改革と地域包括ケア—柏プロジェクトを通して辻　哲夫 78巻12号 , 2014年12月 , pp.847-850

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超高齢社会の到来

　日本においては世界に例のない高齢化が進んでいる．2030年には後期高齢者が人口の5分の1を占め，人類未曽有の社会となる．これまでは若死にとの戦いが医療の中心で，病院信仰とも表現されるように臓器別の専門医療を基本とする病院医療が中心の時代であったといえる．その結果，近年は若死には減り，高齢者の長命化が進み，多くの人々が長い高齢期を経て死に至るという社会となった．虚弱な人口が急速に増えているのである．

　それは，医学医術の進歩の成果ともいえるが，一方において，都市部においては，病院が虚弱な高齢者を受け止めきれなくなることも危惧されている．今回の医療介護に関する一連の改革は，このような状況に対応して，病院医療を中心とする医療機能の分化・連携と在宅医療を含む地域包括ケアとを総合的に展開しようとするものといえるが，特に在宅医療を含む地域包括ケアについては，団塊の世代が後期高齢者となる2025年にむけては時間が少ないことから，戦略的な展開が望まれる．

視点

健康危機管理と保健所—地域におけるネットワーク久保　秀一 78巻12号 , 2014年12月 , pp.802-803

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保健所における健康危機管理

　保健所における大きな課題に健康危機管理があります．保健所の健康危機管理事案としては，日常的には，①食中毒，②感染症，③精神障害者の自傷他害に関する措置業務があります．感染症については，麻疹，ノロウイルスなどの急性感染症対策と結核の慢性感染症対策があります．この部分は院内感染対策も含まれます．日常的な危機管理対応以外に，保健所の健康危機管理の課題として，①新型インフルエンザを含む新感染症対策，②天然痘などのバイオテロ対策，③災害医療があります．日常的な健康危機管理業務を行いながら，突然おそってくる大きな危機管理にどう対処するかが課題となっています．保健所に勤務して12年，保健所長になって9年目，これまでの経験を振り返りながら保健所の危機管理への対処について考えようと思います．

連載　衛生行政キーワード・98

医療・介護サービスの制度改革—医療提供体制を中心に西嶋　康浩 78巻12号 , 2014年12月 , pp.852-854

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　2025年には団塊の世代が75歳以上となり，3人に1人が65歳，5人に1人が75歳以上となることが予測されている．今後，高齢化が進むと医療や介護を必要とする方がますます増加するが，現在のわが国の医療・介護サービスの提供体制のままでは十分対応できないと見込まれている．

　高度な急性期医療が必要な患者は，質の高い医療や手厚い看護が受けられ，リハビリが必要な患者は身近な地域でリハビリが受けられるようにすることが望まれている．同時に，退院後の生活を支える在宅医療や介護サービスを充実し，早期に在宅復帰や社会復帰ができるようにするとともに，生活支援や介護予防を充実させ，住み慣れた地域で長く暮らすことができるようにする必要もある．

連載　リレー連載・列島ランナー・69

住民と一緒に健康な地域づくりを—東日本大震災，福島第一原発事故被災から3年半大石　万里子 78巻12号 , 2014年12月 , pp.855-859

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震災，福島第一原発事故の影響で失ったもの…それは，人，安心できる生活

　東日本大震災，東京電力福島第一原子力発電所事故被災から3年半が経ちました．本稿では南相馬市における現状と取り組み，これからについて述べたいと思います．

　南相馬市の概要を表1に示します．いわゆる「風評被害」の影響もあって作付け意欲の低下や原発からの距離による避難を余儀なくされた地域であり，いまだに，原発事故の影響から区域分けがあり，居住できない地域があります．

連載　基礎から学ぶ楽しい保健統計・3

数量データの記述的解析中村　好一 78巻12号 , 2014年12月 , pp.860-866

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point

1．数量データは代表値と散布度を提示して，その特性を示す．

2．代表値には(算術)平均，幾何平均，中央値，最頻値などがある．

3．散布度には分散，標準偏差，変動係数，パーセンタイル値，四分位数などがある．

4．小規模集団の年次推移の観察で変化をスムーズにする手法として移動平均がある．

映画の時間

—窓の向こうに無限に広がる人生があった—幸せのありか桜山　豊夫 78巻12号 , 2014年12月 , pp.867

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　コミュニケーションの手段が障害されていると，知的発達レベルを判断するのがはなはだ難しくなります．2歳のときに熱性疾患で三重苦を背負ったヘレン・ケラーの場合も，もしサリバン先生がいなければ，知的発達は望めないと判断されてしまったかもしれません．この間の状況は「奇跡の人」として舞台などで紹介されていますが，映画では1962年に製作されたアーサー・ペン監督作品が有名です．

　今月ご紹介する「幸せのありか」の主人公マテウシュは脳性マヒのために自分の意思を伝えることができず，知的発達が望めないと診断されます．医師は，「植物のような状態」である，と言います．診断に納得のいかない母親は，食事の支度をしているとマテウシュは興奮したそぶりを見せる，と言いますが，医師からは「餌をみた犬が尻尾を振るのと同じだ」と言われてしまいます．しかし母親は，彼を施設に入れることなく，愛情をもって息子を育てます．また，父親は理解能力に疑問符のついている息子に対し，健常な子供に対するのと同じように接します．結果としてそれが，主人公の精神発達を促したのでしょう．

予防と臨床のはざまで

ヘルスリテラシー＠台湾福田　洋 78巻12号 , 2014年12月 , pp.869

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　学会の秋ですが，10月は台湾にてヘルスリテラシーに関する2つの国際学会が連続して開かれました．1つ目は10月6〜8日の国際ヘルスリテラシー学会(http://ahls-asia.org/announce.php?a_year=2014#btn)．Asian Health Literacy Associationが中心になっている2回目の国際学会ですが，アジアだけでなくヨーロッパからもHLS-EU(European Health Literacy Survey)プロジェクトの中心メンバーが参加し非常に華やかな印象でした．IUHPE2013(国際ヘルスプロモーション健康教育会議，パタヤ)でも，ヘルスリテラシーに関する多くのシンポジウムやセッションが行われましたが，そこでの議論がきちんと継続されている印象です．国際的にヘルスリテラシーの現状を把握し，すべての人々のヘルスリテラシーを高めていくことをミッションに，先行しているHLS-EUをお手本に，Health Literacy Study-Asia(HLS-Asia)の調査も進行中とのこと．今回は“Health Literacy and Health Promotion”をテーマに，アジアにおけるヘルスリテラシー調査の現状，ヘルスリテラシーの尺度開発，ヘルスリテラシーに関連したヘルスプロモーションの実践，ヘルスリテラシーと政策，ヘルスリテラシーと食の安全など，様々なテーマについて基調講演や報告がなされました．

　初日には，ヘルスリテラシーの概念図で有名なKristine Sorensen教授(Maastricht大)から“Promoting health literacy:Introducing the Asian health literacy glossary”と題し，アジア各国のヘルスリテラシー研究が不足している現状(それでも論文数では日本がトップでした)や，アジア諸国ではヘルスリテラシーが適切な母国語に訳されていないことが示され，今後さらなる研究が必要と話されました．また，ベトナム，台湾，パキスタン，カザフスタン，ミャンマー，インドネシアなどアジア諸国から，各国の現状が報告されました．各国の状況を聞くと，同じヘルスリテラシーをテーマにしていても，識字率が国民の半分に満たない国と日本の状況を同じ土俵で比較できるのか，難しさを感じることも事実です．

お知らせ

医師・歯科医師・薬剤師の皆さまに届出のお願い 78巻12号 , 2014年12月 , pp.871

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　我が国に居住する医師・歯科医師・薬剤師の方は，2年に1度12月31日現在における住所地，従業地，従事している業務の種別等，医師法，歯科医師法，薬剤師法で規定されている事項について，当該年の翌年1月15日までに届け出ることが義務付けられています．

　本年はその届出年に当たりますので，所定の届出票に記入の上，原則として住所地の保健所まで提出してください．複数の従事先がある場合には主な従事先について記入した届出票1枚を提出願います．12月31日現在就労していない場合であっても，届出票の提出漏れのないようにお願いいたします．

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投稿規定 78巻12号 , 2014年12月 , pp.870

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次号予告 78巻12号 , 2014年12月 , pp.871

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あとがき阿彦　忠之 78巻12号 , 2014年12月 , pp.872

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　社会保障と税の一体改革の重点分野とされた医療・介護の制度改革は，わが国の保健医療福祉政策のパラダイムシフトを求めています．本号の特集論文の中には，それを象徴するキーワードが随所にみられます．

　医療制度改革では，「病院完結型」から「地域完結型」の医療へ，「治す医療」から「生活を支える医療」への転換などが求められています．病床規制以外の効果は疑問とされた地域医療計画も，その内容と策定プロセスが一新されます．病院の医療機能分化を促進するために制度化された「病床機能報告」の情報，および将来の推計人口や医療需要予測などのデータ分析に基づき，将来の地域医療提供体制のあるべき姿を「地域医療構想(ビジョン)」として明確化するというものです．

「公衆衛生」第78巻　総目次 78巻12号 , 2014年12月

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基本情報

公衆衛生
78巻12号
(2014年12月発行)

電子版ISSN：1882-1170 印刷版ISSN：0368-5187 医学書院

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公衆衛生 78巻12号 (2014年12月発行)

特集 医療・介護の制度改革

視点

連載 衛生行政キーワード・98

連載 リレー連載・列島ランナー・69

連載 基礎から学ぶ楽しい保健統計・3

映画の時間

予防と臨床のはざまで

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