形成外科 65巻6号 (2022年6月発行)

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特集　診断と治療に難渋した皮膚潰瘍

頭蓋骨露出に至ったメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患(MTX-LPD)の1例上野　真理恵 , 元村　尚嗣 65巻6号 , 2022年6月 , pp.643-650

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62歳男性。47歳より関節リウマチ(RA)に対してメトトレキサート(MTX)の内服中であった。今回、誘因なく後頭部の潰瘍が出現し、後頭部に頭蓋骨の露出を認めたため発症1年後に他院の皮膚科より当科へ紹介となった。初診時、後頭部に5cm大の骨露出を伴う潰瘍が認められた。洗浄処置とイソジンシュガーによる処置を行い、手術を予定していたが、手術待機中に左上腕、右前腕、左背部、腰部に壊死組織を伴うクレーター型の新たな潰瘍が発生した。種々の精査を行った結果、メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患と診断され、MTXの内服を中止した。2ヵ月後、頭部の排膿は完全消失し、半年経過で骨の再建を含めた頭部潰瘍の閉創手術が行われた。術後9ヵ月現在、頭部潰瘍の再発はみられず、全身の潰瘍も改善している。

HIV感染症が原因で小耳症の再建耳介に難治性潰瘍を生じた1例牧　希光枝 , 力丸　英明 , 大石　王 , 守永　圭吾 , 岡村　友保子 , 冨永　正樹 , 清川　兼輔 65巻6号 , 2022年6月 , pp.651-654

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22歳男性。右小耳症に対する耳介再建術から12年後に発熱、再建耳介の発赤と腫脹が生じ、当科へ紹介となった。受診当日に再建耳介部に生じた皮下膿瘍部に対して切開排膿を行い、抗生剤の投与と創部の洗浄を目的に入院となった。しかし、切開排膿後も排膿は持続し、潰瘍の底部には移植軟骨が触れる状態であった。潰瘍はあらゆる治療に抵抗性を示し、手術を検討したが、術前検査でHIV感染症が明らかとなり、感染症内科にてHIV治療を行った結果、速やかに潰瘍は治癒した。その後は潰瘍の再発を認められていない。

深部切除マージンの決定に苦慮したブルーリ潰瘍の1例恋水　諄源 , 大狩　慶治 , 貫野　賢 65巻6号 , 2022年6月 , pp.655-661

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40歳男性。右前腕の腫脹を主訴に前医を受診し、抗菌薬や抗真菌薬の投与を受けるも改善せず、同部位に潰瘍を生じたため当院へ紹介となった。初診時、右前腕尺側に白色壊死組織を伴う直径6cm大の浮腫性紅斑が認められた。潰瘍部の組織培養結果からブルーリ潰瘍が疑われ、国立感染症研究所ハンセン病研究センターに菌種同定を依頼したところ、Mycobacterium ulceransが検出され、診断が確定した。以後、リファンピシン･レボフロキサシン･クラリスロマイシンによる3剤併用療法が行われ、治療開始12週間後に病巣切除術を計画した。術前マッピング生検の結果から、紅斑部から1cmマージンで皮膚切除線をデザインし、筋膜とともに病巣を切除した。次いで筋膜切除部は人工真皮を用いて後日二期的に植皮術が行われた。植皮術後9ヵ月経過現在、合併症や炎症の再燃はみられていない。

手難治性潰瘍の再建術後に診断された原発性皮膚T細胞リンパ腫の1例阿部　直樹 , 佐野　健司 , 平沢　千尋 , 水藤　元武 , 池上　みのり , 長屋　裕之 , 重吉　佑亮 65巻6号 , 2022年6月 , pp.662-671

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64歳女性。右手背の皮膚潰瘍を主訴に近医の皮膚科を受診し、水疱性類天疱瘡の診断でステロイド剤による治療が行われるも、症状の軽快を認めなかったため当院へ紹介となった。所見では右前腕遠位より手背にかけて壊死組織を伴う皮膚潰瘍と周囲に落屑を伴う紅斑がみられた。細菌感染による難治性皮膚潰瘍を考え、再建手術を含めて手術を4回実施し、右手の皮膚潰瘍は治癒が得られた。その後、後発症状であった左手紅斑に対する生検結果が皮膚T細胞リンパ腫であったことから、多剤併用化学療法を6回実施した。化学療法終了後1年で局所再発、リンパ節や臓器病変はみられず、良好に経過している。

結核の診断に至った胸壁皮膚瘻孔の1例大槻　仁志 , 川村　達哉 , 久島　英雄 , 保坂　典子 65巻6号 , 2022年6月 , pp.672-676

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91歳女性。左乳房の腫瘤を自覚し近医を受診後、精査治療目的で当院の乳腺外科へ紹介となった。初診時、左乳房BD領域に発赤、疼痛を伴う皮下腫瘤が触知され、切開排膿処置が行われたが、皮膚切開部からの排膿は続き、洗浄や軟膏処置が行われるも改善せず、難治性を示したため、形成外科へ紹介となった。所見では左乳房下溝線に皮膚瘻孔が認められ、胸部CT所見より慢性肋軟骨炎に伴う難治性潰瘍が疑われた。全身麻酔下で病巣摘出術を行ったところ、病理組織学的に瘻孔部分には類上皮肉芽腫の形態をしており、抗酸菌感染症と考えられる所見であった。問診により兄弟が結核罹患歴があることも踏まえて、本症例は最終的に結核と診断され、治療として術後3ヵ月よりリファンピシン、イソニアジド、エタンブトールによる化学療法が行われた。その結果、術後10ヵ月で皮膚瘻孔の再発なく、良好に経過している。

腰部に生じ長期の治療期間を要した心臓カテーテル治療後放射線潰瘍の1例木原　昂紀 , 林　礼人 65巻6号 , 2022年6月 , pp.677-685

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80歳女性。心臓カテーテル治療後に腰部に紅斑が出現し、近医の皮膚科でステロイド外用剤による治療を受けるも改善せず、当科へ紹介となった。初診時、腰部正中のやや左側よりに80×75mm大の潰瘍が認められた。臨床経過や既往歴より患者は8年前に腰部脊柱管狭窄症に対する手術歴を有し、3年前からは複数回の心臓カテーテル治療が行われていたことが判明した。また、冠動脈病変の状況からRAO cranialでの放射線照射の時間が長い状況であったことも確認された。以上、これらの所見を踏まえて、本症例は放射線潰瘍と診断され、デブリードマンおよび潰瘍切除術を行い、術後6週で皮弁移植による再建術が施行された。だが、潰瘍は改善せず、2回目手術から6週間後に回転皮弁による再建術を追加した。その結果、術後は皮弁下の漿液腫が生じたが、OK-432局所注入を3回実施することで創の完全閉鎖が得られた。術後5年経過現在、潰瘍の再発はみられていない。

外傷による難治性潰瘍の経過を呈した血管肉腫の1例有沢　宏貴 , 古川　洋志 , 足立　真美 , 都築　豊徳 65巻6号 , 2022年6月 , pp.686-692

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67歳男性。右大腿部の外傷を契機に皮膚潰瘍を生じ、近医にて褥瘡として加療されるも改善せず、排膿を認めたため当院へ紹介となった。初診時、右大腿に10×7cmの壊死、出血を伴う皮膚潰瘍が認められ、更に潰瘍のそばに4×4cmの有茎性の腫瘤がみられた。CT所見より皮膚軟部組織感染症や壊疽性膿皮症、悪性腫瘍が鑑別に挙げられ、腫瘍部の一部を生検したところ、病理組織学的に血管肉腫と診断された。治療としては局所再発の観点から股関節離断術が施行され、術後16日～35日まで陰圧閉鎖療法を行い、術後42日で創部はほぼ閉鎖した。術後1年経過現在、局所再発や遠隔転移はみられていない。

異所性石灰化から生じた踵骨骨髄炎を契機に診断されたウェルナー症候群の1例横山　明子 , 清水　寛章 65巻6号 , 2022年6月 , pp.693-700

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54歳男性。2～3年前より左踵をぶつけて以来、左踵の皮膚潰瘍を繰り返し、6ヵ月前より改善せず瘻孔から排膿を認めたため、当科へ紹介となった。画像所見および膿の細菌培養からMSSAによる踵骨骨髄炎と診断された。初診4ヵ月後に踵骨骨髄炎に対し骨掻爬術を施行後、抗菌薬の投与、局所陰圧療法を行い、術後6週間後に踵骨部に逆行性腓腹皮弁による被覆が行われた。一方、経過中に下肢の皮膚の萎縮･硬化、アキレス腱の石灰化が認められたことから、病歴を再聴取し、遺伝子検査を実施した結果、初診から6ヵ月でウェルナー症候群が確定診断された。術後1年経過現在、左踵の骨髄炎や潰瘍の再発は認められないが、ほかの石灰化部位に疼痛や潰瘍形成を繰り返している。

連載

形成外科Topics!　同種間顔面移植の歴史と発展清水　史明 65巻6号 , 2022年6月 , pp.705-709

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形成外科Topics!　日本におけるCSTを利用した同種顔面移植術研究の黎明橋川　和信 65巻6号 , 2022年6月 , pp.710-713

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私の心に残る1症例(No.35) 門田　英輝 65巻6号 , 2022年6月 , pp.714-719

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投稿論文　症例

透析患者の創傷治療における透析中高カロリー輸液療法の1例稲田　享希子 , 岡本　年弘 65巻6号 , 2022年6月 , pp.728-735

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67歳男性。かかりつけの透析病院で発熱、左第III趾の黒色変化を指摘された。抗菌薬を投与されるも、血圧低下しショックバイタルとなり、近医の救急病院へ搬送後、左足部の軟部組織感染症の診断で当科へ紹介された。入院時のバイタル、血液検査、画像検査、身体所見から重症軟部組織感染症により敗血症性ショックに至ったと判断し、緊急デブリードマンが施行された。術後は抗菌薬、血液透析を行い、入院50日目に下腿切断術が予定された。本症例は十分な経口摂取ができない状態であり、術前に低栄養状態を呈したため、栄養補助療法として透析中高カロリー輸液を導入したところ、症状の安定が得られた。下肢切断術後は局所陰圧療法が行われ、良好な肉芽形成が得られ、入院212日目には義肢を装着して4点杖歩行で立位保持、自力歩行が可能となった。

アトピー性皮膚炎が発症に関与したと考えられる化膿性屈筋腱腱鞘炎の1例前山　俊史 , 三浦　孝行 , 鳥谷部　荘八 65巻6号 , 2022年6月 , pp.736-741

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23歳男性。左小指の疼痛と腫脹を主訴に前医を受診し、MRIにて化膿性屈筋腱腱鞘炎を指摘され、手術目的に当科へ紹介された。入院後は抗菌薬を投与し、緊急デブリードマンが行われ、手術は創内の持続洗浄後、抗菌薬の投与を継続した。培養結果からG群溶血性連鎖球菌による化膿性屈筋腱腱鞘炎と診断され、術後3日よりリハビリテーションが開始された。術後6ヵ月経過で関節可動域制限や感染の再燃なく、良好に経過している。尚、本症例はアトピー性皮膚炎の既往があり、アトピー性皮膚炎が化膿性屈筋腱腱鞘炎の発症に関与した可能性が示唆された。

受傷した切断指節骨を一時的に皮下に埋め込み再建に用いた高度挫滅手外傷の1例松原　健 , 桑田　知幸 65巻6号 , 2022年6月 , pp.742-749

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48歳男性。プレス機に右手を挟んで受傷し、当院へ救急搬送された。受診時、母指以外の4指を欠損する重度挫滅外傷を認め、緊急デブリードマンが施行された。更に比較的形状の保たれていた切断末梢側の指節骨をいったん鼠径部皮下に埋め込み、ALT再建時に再利用した。術後9ヵ月経過現在、移植骨は良好に生着し、骨とALT皮弁で再建した部分の可動性はほぼ認められなかったが、母指をうまく利用することで、ピンチの動作が可能となった。

基本情報

形成外科
65巻6号
(2022年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-5228 克誠堂出版

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