5.肝硬変，急性肝不全の輸液管理—アルブミン，大量腹水穿刺，人工肝補助療法を用いたボリューム管理

肝硬変・急性肝不全の患者は，アルブミン低下による体液の血管外漏出，門脈圧亢進による腹水貯留と腸管の循環血漿量増加，レニン・アンジオテンシン系や交感神経の亢進による心機能亢進など，特殊な血行動態を呈する。このような患者の血行動態が不安定になった場合は，病態生理を意識しながらボリューム管理をする必要がある。本稿では，肝硬変や急性肝不全の病態生理およびそれに基づいたボリューム管理を中心に解説する。また本邦では広く行われている急性肝不全における血漿交換＋血液濾過透析については「人工肝補助療法」として，国内外のガイドラインでの推奨やその背景についても触れる。

Summary

●肝硬変・急性肝不全はともに，末梢血管抵抗低下・有効循環血漿量低下を本態とする循環不全を呈するが，慢性の肝血管抵抗増加・門脈圧亢進由来の症状は肝硬変により特徴的である。

●肝硬変患者において，アルブミンは大量腹水穿刺，特発性細菌性腹膜炎，肝腎症候群で予後を改善し得るエビデンスがあり，使用が推奨されている。

●現時点で，人工肝補助療法の有効なエビデンスはacute liver failureに対してのhigh-volume plasma exchangeのみであり，今後のエビデンスの蓄積が待たれる。

●本邦においての人工肝補助療法は血漿交換＋血液濾過透析のことであり，臨床的予後を改善するエビデンスは乏しい。