白内障手術時の前房内エタノール誤注例

An accidental irrigation of the anterior chamber with ethanol during cataract surgery

　白内障手術の前房内，オビソート®注入時，70％エタノールを誤注した1例を報告した。

　80歳女性の白内障2次的前房レンズ挿入術の際，オビソート®と誤って70％エタノールを前房内に誤注した。誤注直後より，角膜，前房は白く混濁したため，オペガード®にて約2分間，前房内洗浄を試みるが，術後より約3ヵ月間，デスメ膜の皺襞や角膜浮腫が持続した。術後眼は術前に比べて，角膜内皮細胞は著しく減少していた。

　今後は，誤注が生じた場合，速やかに気づき，対処する事も必要であると同時に，手術システムの念入りなチェックと絶え間ない改善が必要である。

A 80-year-old female underwent surgery with secondary insertion of anterior chamber lens in her right eye. Immediately after the insertion, the ante-rior chamber was irrigated, erroneously, with 70% ethanol instead of acetylcholine solution. The error was promptly detected by opacification of the cornea and the anterior chamber. We washed the anterior chamber with artificial aqueous solutionfor 2 minutes. Corneal epithelial edema and folding of Descemet's membrane persisted 3 months post-operatively. Visual acuity of 0.9 was attained 5 months after surgery. The area of the corneal endothelial cells averaged 468μm² before and 2255 μm2 after surgery, showing an average endothelial cell loss by 83.1%.