精神医学よりみた器質性脳症状群，意識障害を中心に—その病像の鑑別に焦点をあてて

BEWUSSTSEINSSTÖRUNGEN IN DER PSYCHIATRIE: BESONDERS ZUR DIFFERENTIERUNG IHRER KRANKHEITSBILDER

I．はじめに

　死戦期の昏睡を別としても，意識障害は臨床的にかなり，しばしばみられる脳機能異常状態である．米国では急性脳症状群acute brain syndromeなどともよばれる、Willi^37）は，いわゆる正常成人の約30％が少くともそれまでに1回は意識障害を経験していると推定している。また総合病院入院者全体の約10％に，せん妄状態がみられ，とくに60歳以上の老人の入院者ではその頻度は40〜50％にものぼるといわれている（Kolb）^18）。

　意識障害は一般に脳に急性の，多かれ少かれ重篤の侵襲が存在することの現われであるから，それを的確に把握することは臨床上大切なことである。ある脳疾患の初発症状として意識障害があらわれることがあるし（たとえば脳腫瘍），あるいはそれが身体疾患の主要な臨床症状であることもある（たとえば、インスリロームによる低血糖性昏睡）。また意識障害のていどは脳疾患の場合にはその疾患過程自体の重症度をそのまま反映する場合が多いし（脳出血，脳炎など），身休疾患の増悪の唯一の臨床標識であることもある（たとえば糖尿病）。そうでなく，意識障害が身休疾患の単なる一随伴症状である場合にも（実際にはそのようなことが多いのだが），診断（重篤度判定や予後推定など）やその身体疾患治療にいろいろな問題を提起することになるので，臨床上とく別に留意されねばならない症状である．

Abgesehen von Agonien, ist der gestörte Bewus-stseinszustand noch eine der gewöhnlichsten Zu-stände von Hirnfunktionsstörungen. Die Bewus-stseinsstörungen sind zwei zu verteilen: eine Reihevon Bewusstseinstrübungen und eine Gruppe vonBewusstseinsveränderungen oder-verschiebungen.Die Dichotomie ist aber eben willkürlich und kon-venabel, in Wirklichkeit dagegen sind die beidendie untrennbaren Bestandteilen in einer Gruppe vonBewusstseinsstorungen.

In der Reihe von Trübungen teile ich drei Stufe: leicht-, mittel- und hochgradige Trübungen. Für jede Zustände sind viele verschiedene Bezeichnungen von Schule zu Schule angewandt und manchmalnebeneinander missverstandlich.

Der Hauptzustand von Bewusstseinsveränder-ungen ist Delirium. Ausserdem unterscheidet man manchmal die Zustände von Dämmerung, Amentia u. s. w. Die Begriffbestimmung dieser Bezeichnung-en ist aber nicht scharf.

Bei der Erörterung über die klinischen Differen-tierung der Bewusstseinsstörungen have ich die "leichte Bewusstseinstrubung" und das Delirium in den Brennpunkt gebracht.

Die "leichte Bewusstseinstrubüng" ist synonym mit der Bezeichnung der leichten Benommenheit, der Schwerbesinnlichkeit u. a. Die "leichte Trüb-ung" wird manchmal von Anfänger ubersehen und auch fur die Demenz oder den neurasthenischen Zustand fälschlich gehalten. Als klinische Merk-male der "leichten Bewusstseinstrübung" weise ich auf die Assoziationslockerung und die Sprünge im Denkverlauf, das gedankenlosen unaufmerksamen Versprechen der Wörte und die gehäuften Flüch-tigkeitsfehler beim Rechnen hin. Weiter sollte man auf eine Störung der Stimmungen und den Verlust der feineren affektiven Reaktionen achten. Bei diesen Zuständen sind die auffälligen Zeichen der Bewusstseinstrübung, wie Verlangsamung der psychischen Leistungen, verlangsamte Reaktionen auf sensorische Reize, Verkennen von Gegenständen, Merkschwäche und Desorientiertheit nicht fest-zustellen. Wenn man die "leichte Trubüng" uber-sieht, steht er manchmal ganz plötzlich den heftigenDelirien öder anderen schweren Zuständen der Be-wusstseinsstOrungen gegenuber. Die genaue Erfas-sung und die treffende Behandlung der "leichten Trtibüng" sind deswegen klinisch wichtig.

Bei dem Delirium der symptomatischen Psychosen ist es nötig, von katatonen, manischen und epi-leptischen Erregungszuständen ihn zu differentieren. Aber wegen der heftigen psychomotorischen Erre-gung ist die Differentierung nicht selten schwierig. Ausserdem legt die Depression mit hef tiger Agita-tion auch eine differentialdiagnostische Schwierig-keit vor. Zur Differentierung ist die dauernde Beobachtung auf einige Zeit notwendig. Bei den Bewusstseinsstörungen ist die Schwankung des Bildes von Stunde zu Stunde, oft von Minuten zu Minuten, charakteristisch. Dass es auch wichtig ist, somatische Krankheit zu finden, ist selbstver-ständlich.

In der Bewusstseinsstörung hat der Patient inder Regel keine Krankheitseinsicht. Dass er seinepsychische Abnormität nicht erkennen kann, wenn die Bewusstseinsstörung sehr leicht wäre, ist ratsel-haft. Mindestens in den Frühstadien der Demenzsind degegen die Patienten nicht selten einsichtig.

In der Klinik heute nimmt die Zustände vonBewusstseinsstörungen immer zu. Bei der Unter-suchung der Kausalgenese der Bewusstseinsstörun-gen muss man heute vor allem auf alle Arznei-mittel achten, falls der Patientvorher medizinisch behandelt ist.