臨牀透析 37巻13号 (2021年12月発行)

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特集　透析医療システムの将来と医師の働き方改革

本特集の意図―透析医療，変革の時期中山　昌明 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1436-1436

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医師の働き方改革が2024年から本格的に稼働する．この基本的な目的は，重要な社会インフラである医療サービスを国民に提供していくために，担い手である医師の労働環境を適正化し医師が健康に働き続けることができる環境を整備することにある．つまり医療のsustainability（持続可能性）を意図したものと解釈できる．そのために，まず長時間労働の抑制が掲げられた．一方，医師の負担を削減しつつ，医療の質を担保するためには，業務内容そのものの見直しが必須となる．医師にしかできないこと，他職種に任せるあるいは移譲できること，これらを峻別する必要がある．そのなかで，診療体制の見直し，タスク・シフト，人工知能（AI）による業務の効率化，そして増加する女性医師の役割も喫緊の課題となる．

1．働き方改革（1）医師の働き方改革とは何か遠藤　久夫 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1439-1445

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わが国の医療は医師（勤務医）の自己犠牲的な長時間労働により支えられている．しかし，長時間労働による睡眠不足は医師の健康や医療安全上のリスクを高める．そこで，2024年度から医師の長時間労働に上限が課せられることになった．時間外労働の年間上限960時間はA（一般），1,860時間は連携B（医師を派遣する病院），B（救急医療等），C―1（臨床・専門研修），C―2（高度技能の習得研修）に適用される．面接指導と休息時間の確保からなる健康確保措置も課せられる．また他職種とのタスク・シフトも進められる．

1．働き方改革（2）医師の働き方改革―聖路加国際病院の経験から藤川　葵 , 山内　英子 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1446-1456

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労働基準監督署による是正勧告後，聖路加国際病院はさまざまな困難を乗り越えて，医師の働き方改革を推進した．とくに，労働と自己研鑽の考え方の明示，変形労働時間制の導入，および夜間・休日の勤務体制の変更は，その推進の重要項目であった．2024年度に向け，医師の時間外労働上限規制における特例水準（連携B・B・C―1・C―2水準）の指定を受けることを想定している医療機関は，医師労働時間短縮計画の策定と，医療機関勤務環境評価センターによる第三者評価が必須である．医療機関のこれらの指定に向けた準備過程は，医療機関内での医師の労働時間の適切な把握と，勤務環境改善への取り組み推進につながり，ひいては医師の働き方改革の第一歩となる．

1．働き方改革（3）働き方改革を踏まえた将来の透析医療―地域包括ケアシステムの利用とAI，IoT，ロボット工学の可能性中元　秀友 , 青柳　龍太郎 , 鈴木　康大 , 熊川　友子 , 松井　拓也 , 小林　威仁 , 廣岡　伸隆 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1457-1469

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日本の働き方改革の大きな担い手として人工知能（AI）とIoT（internet of things），さらにロボット工学が大きな役割を果たすことは間違いない．AIによる透析医療の管理，透析医療は近年最も進歩しており，AIやIoTによる働き方改革への貢献が期待できる．透析医療の未来にAI，IoT，そしてロボット工学の進歩への期待は大きい．これらの技術的な進歩は，今後の透析医療の働き方改革において重要なポイントであるが，財政的な支援が必須であることも認識しておく必要がある．

2．男女共同参画の取り組み（1）女性医師の課題と解決森　典子 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1471-1475

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男女共同参画が叫ばれるなか，子育てについてはそれなりに男性の参画がみられるようになってきたが，妊娠・出産や授乳中の子育ては女性しか担えない．妊娠・出産．子育ては医師として伸び盛りの時期に重なっているため，医師のキャリア形成には大きなハンディとなりやすい．しかし，専門分野や職場環境の適切な選択，医療に対する確固たる姿勢によって活躍の場を作り出すことは可能である．とくに女性医師は，職場の内外で広い交友関係を構築し，ロールモデルを作るなどして，中長期的な目標を定めて研鑽し，秘められた能力を発揮することが期待される．

2．男女共同参画の取り組み（2）女性医師と透析医療森石　みさき 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1476-1482

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日本透析医学会男女共同参画推進委員会は，透析医療に携わる多職種の男女の能力を発揮できる環境整備とキャリアの継続と拡大の支援を活動の目標としている．活動の一部として，透析専門医取得の機会を増やすために専門医制度規則を見直し，週2，3回の勤務も研修期間として加算することを提案し，改定された．また，研究活動が困難な女性医師やキャリアアップを望む女性医師の研究活動を支援するTSUBASA PROJECTを立ち上げた．TSUBASA PROJECTではこれまでに20人が19の透析の性差医療に関する研究に取り組み，優れた成果を挙げた．これらの活動は個人のキャリアアップに留まらず，女性医師の活躍を刺激し，透析医学の発展に繫がることが期待される．

3．タスクシフト（1）医師の診療体制本田　浩一 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1483-1486

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改正医療法の成立に伴い，2024年4月より新たな診療体制での医師の働き方が求められる．医師の労働体制を抜本的に改革し，いかに長時間労働を是正するのかが大きな課題である．医師として診療行為を行う場合は労務として問題はないが，大学病院は診療以外に教育や研究も担っており，労務内容により労働と規定される時間と自己研鑽と称する非労働時間と解釈される部分が混在する．同じ労務内でも両者が混在する場合，どこで線引きを行うのかはきわめて複雑で，対応することは容易ではない．昭和大学附属病院では週日化診療が実施され，シフト制診療が導入された．一方，コロナ対策からの新たな人員配置が求められ，シフト制診療や働き方改革を維持することへの課題があるのも現状である．

3．タスクシフト（2）看護師の診療範囲佐藤　久光 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1487-1491

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看護職による「診療の補助」の業務内容とその範囲は，医療技術の進歩や現場の状況により変化する．医師の「包括的指示」により看護職は具体的な検査指示や薬物の投与などを行うことができる．「働き方改革」の流れのなかで，看護職による医療行為の範囲は拡大してきている．そのため，高い医学的な知識・技術・経験・判断力のある看護職の育成が求められている．慢性透析療法の現場では，学歴や長期の研修期間にあまり縛られない慢性腎臓病療養指導看護師（CKDLN）の果たす役割が大きい．と同時に「特定看護師」「専門看護師」「認定看護師」といったハイレベルな資格取得者は，施設を越えて相互連携し，指導的役割を担うことが求められている．

3．タスクシフト（3）臨床工学技士の役割山下　芳久 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1492-1496

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臨床工学技士へのタスクシフトによって，静脈路を確保（静脈血管に穿刺固定）し，それらに接続，静脈路（静脈血管に穿刺固定した針）を抜針および止血，薬剤（手術室などで使用する薬剤に限る）を投与，動脈表在化（通常上腕動脈を皮下に挙上した動脈）および静脈への接続（穿刺）または動脈表在化および静脈からの除去（抜針および止血），心・血管カテーテル治療時の電気的負荷，内視鏡用ビデオカメラを保持する行為，術野視野を確保するために内視鏡用ビデオカメラを操作する行為ができるようになる．この追加業務の実施，臨床工学技士免許の一部付与のためには，厚生労働大臣指定の告示研修の受講が必須である．

4．透析業務の管理（安全担保）（1）透析室管理の課題と解決井手　真澄 , 舩越　哲 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1497-1501

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透析の医療技術や業務のオペレーションはすでに効率化し尽くしており，本稿では今後効率を上げる余地のある2点，電子カルテとタスク・シフト/シェアについて述べる．電子カルテは新しい話題ではないが，当院ではデジタル化に伴い大量の情報が整理されないまま経時的に蓄積されるなどの問題点に対する工夫を行っている．医療現場においてタスク・シフト/シェアを普及・推進させるための一つの鍵は医療クラークであり，近年厚生労働省からも具体的な方策が示されている．医療クラークは，日勤帯に透析室に常駐しており，業務の流れが把握可能で，ほとんどの職種の業務支援を行うことが可能であり，多職種連携の円滑化にも大きく貢献している．

4．透析業務の管理（安全担保）（2）AIによる透析室管理の具体大原　利章 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1502-1506

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透析施設では専門医数が必ずしも充足しておらず，AI（artificial intelligence）やICT（information and communication technology）による診療支援が望まれているが，本邦ではビッグデータの収集にハードルがある．HitAI（human―in―the―loop artificial intelligence）は人間参加型の機械学習であり，人間とAIを組み合わせることで，非ビッグデータでも効果的な機械学習アルゴリズムを生成することが可能である．われわれの開発した腎性貧血投薬支援システム（AISACS）はHitAIを用いており，専門医の投薬を学ばせる学習方法と3値出力に特徴をもつ，新しいAI搭載型投薬支援システムである．

4．透析業務の管理（安全担保）（3）AIを用いた透析患者管理の可能性井上　宏子 , 相澤　昌史 , 淺沼　克彦 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1507-1511

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透析患者の管理に人工知能（AI）を利用した研究はこれまでに複数報告されている．最も実用化が近いと思われるのは貧血管理への応用であり，ヘモグロビン濃度をシミュレーションし最適な薬剤投与量を推奨するAIモデルが開発され，大規模データで検証されている．その他，副甲状腺ホルモン濃度の予測や最適なドライウエイトの予測，透析中の血圧低下の発症予測などにAIが応用され，患者管理に有用と思われる結果が報告されている．これらの研究を発展させ透析患者の管理を行うAIシステムを構築することにより，個々の患者に最適な治療を効率的に提供できるようになる可能性がある．

5．透析医療の効率化デザイン（1）日本透析医学会統計調査と医療の効率化土谷　健 , 川口　祐輝 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1513-1519

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日本透析医学会統計調査（JRDR）は，基本的に透析患者の全症例登録であり，年1回の断面調査から透析人口のコホート追跡調査が可能な世界的にも誇るデータベースである．それをもとに透析医療の方向性を指示する客観的な情報となっており，また多くの業績が報告されている．ただし，データ収集が各施設からの非営利的な，人の手を介した協力のもとに成り立っていることは重要で，そのデータは等しく公平に会員が利用し，ひいてはその成果が患者，スタッフに還元されるべきものである．

5．透析医療の効率化デザイン（2）診療報酬ビッグデータと医療の効率化山本　博之 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1520-1525

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最近ではさまざまな種類の医療ビッグデータが利活用可能になりつつあるが，そのなかで大きなインパクトをもたらしたのが診療報酬データである．いくつかの領域では診療報酬データはその信頼性・データベース化のしやすさより，臨床疫学・ヘルスサービスリサーチで成果をあげつつある．しかし，腎・透析領域については，①臨床情報が十分に得にくいこと，②レセプト内での包括化により十分な情報が得にくいこと，などより利活用が進んでいないのが実情である．本稿では診療報酬データの利活用で必要なことを概説したうえで，腎・透析領域での利活用に当たっての注意が必要なポイントについても示し，今後の利活用の展望についても考察する．

5．透析医療の効率化デザイン（3）医療の質改善と業務効率化小松　康宏 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1526-1531

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医療の質改善（quality improvement）とは，医療の質を改善するための体系的・組織的活動であり，その手法は，エビデンスに基づく標準的な医療を安全，効率的に提供することを可能にする．産業界で発展した手法であり，品質管理と同時に業務効率化にも適用できる．社会の医療に対する期待が高まると同時に，働き方改革が進められる今日，医療の質改善手法の理解と実践は，医療者に求められる基本技能と考えられる．

【特集コラム】米国における働き方改革山内　英子 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1532-1533

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私自身が，米国で2001年から外科の研修医として働いている間にまさに，ドラスティックな研修医の働き方改革を経験した．外科インターンとして始めたときには，外科研修は“malignant”とすら言われるほどに厳しく，2〜3日に1回の当直をこなし，週100時間以上の勤務は当然のような状況から，改革に伴い，研修医の勤務時間が厳しく制限され，それに伴うタスクシフトも行われていった．

OPINION

記憶力が低下する歳になって考える医師の価値―“なぜかと考える”ことの重要性宮崎　正信 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1437-1438

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目次 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1434-1435

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前号ご案内 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1534-1534

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次号予告・頻出略語一覧 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1535-1535

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編集後記 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1536-1536

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第37巻総目次 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1537-1546

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著者索引 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1547-1550

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Key word索引 37巻13号 , 2021年12月 , pp.1551-1560

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基本情報

臨牀透析
37巻13号
(2021年12月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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