総合診療 34巻11号 (2024年11月発行)

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特集　電子カルテとベッドサイドの壁を打ち破る！—患者情報の「言語化」への挑戦

扉増井　伸高 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1224-1225

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ここに、研修医がひとしきりカルテ記載をした症例がある。しかし診断はついていない。上級医に相談すると、カルテを見て「〇〇病かな…」とつぶやいた。「電子カルテ」のどこを見て、そう判断したのだろう？

上級医は、いぶかしげな研修医を患者のもとへ連れ出すと、病歴と身体所見を丁寧にとり、「〇〇病ですね」と患者さんに説明を始めた。上級医は「ベッドサイド」で何を見つけたのだろう？

その後、上級医と研修医は電子カルテの前に戻ってきた。上級医はつぶやく、「うーん、なんてカルテに書こうかな…」。やや困り顔の上級医だが、どうタイピングするのだろう？

ベッドサイドの患者情報をすべて言語化し、電子カルテに記載することはできない。その間には見えざる「壁」があり、一部の情報が言語として移動すること邪魔している。本特集では、この「壁」をシームレスに行き来している達人医師に筆を振るってもらう。彼らが「電子カルテ」と「ベッドサイド」の間で情報や言葉をどう往来させているのか、その秘技を伝授する。読者は、それを真似して「電子カルテを見たい、書きたい」、さらには「ベッドサイドに行きたい！」、そんな衝動を抑えられなくなるに違いない。

今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1300

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本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

【よくある症候の外来カルテ】

❶「息切れ」の電子カルテとベッドサイドの壁石丸　直人 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1226-1229

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Case　74歳の女性のコンサルトをお願いします。「息切れがひどくてしんどい」と外来を受診されて、とりあえずCTも撮ったのですが、よくわからないので困っています（図1）。

❷「失神」の電子カルテとベッドサイドの壁坂本　壮 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1231-1235

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Case　78歳女性のコンサルトをお願いします。施設で失神し、当院へ救急搬送になりました。どこまで精査するべきか困っています（図1）。

❸「けいれん」の電子カルテとベッドサイドの壁三浦　敏靖 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1236-1239

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Case　55歳男性のコンサルトをお願いします。

道端で停車中の自動車運転席でけいれんしているところを発見され、搬送されています。今までてんかんとは言われてなかったようです（図1）。

❹「頭痛」の電子カルテとベッドサイドの壁菊井　祥二 , 竹島　多賀夫 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1240-1243

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Case　45歳女性のコンサルトをお願いします。「いつもの頭痛と違って、鎮痛薬の効果が乏しい」と救急外来を受診しています。頭部CT検査で異常はないようですが、方針が決まらなくて困っています（図1）。

❺「しびれ」の電子カルテとベッドサイドの壁宮本　翔平 , 塩尻　俊明 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1244-1247

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Case　55歳男性の脳梗塞を疑う症例についてコンサルトをお願いします。起床時発症の右手のしびれ、麻痺を主訴に来院された患者さんです。tPA療法の適応かもしれないと思っています（図1）。

❻「急性腹症」の電子カルテと診察室の壁窪田　忠夫 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1248-1252

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Case　胆石症でコンサルトしたいのですが、よろしいでしょうか。

73歳女性が本日朝（現在時刻AM10：30）からの心窩部痛で来院しました。Murphy徴候陽性で、エコーで胆囊腫大を認めました。発熱はなく、発症から時間が経っていないので胆石症でいいと思いますが、痛みが強いので入院させようかどうか迷っています（図1）。

【苦手な症候のカルテ】

❶「高齢者の体動困難」の電子カルテとベッドサイドの壁増井　伸高 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1254-1257

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Case　85歳女性のコンサルトをお願いします。「いつもと様子が違って、あまり動けない」と家族が病院まで連れてきたのですが、方針が決まらなくて困っています（図1）。

❷「不明熱」の電子カルテとベッドサイドの壁國松　淳和 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1258-1262

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Case　76歳女性の不明熱のコンサルトをお願いします。感染症と考えられて入院していた患者さんです。軽い肺炎像は確かにあって、そこがフォーカスかと思われて抗菌薬を投与していたんですが、熱も炎症も下がらないんです（図1）。

❸「MUS（medically unexplained symptoms）」の電子カルテと診察室の壁西山　順滋 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1264-1267

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Case　18歳女性で、両上肢の痛みを主訴に近医整形外科からの紹介で来院されました。医療面接、身体診察をしましたが診断・治療方針が決まりませんので相談させてください（図1）。

❹「ポリファーマシー」の電子カルテと診察室の壁吉田　英人 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1268-1272

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Case　82歳男性のコンサルトをお願いします。遠方の病院への通院が困難になってきたので、当院でまとめて診療してほしいと来院されています。複数の医療機関から薬が処方されていて、かなり薬が多いようです。どのようにマネジメントすればよいか困っています（図1）。

【慢性疾患の外来カルテ】

❶「高血圧通院患者」の電子カルテと診察室の壁志水　太郎 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1273-1276

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Case　高血圧症で通院中の80歳女性のコンサルトをお願いします。「血圧はよくなった」そうですが、家族が言うには「最近だるくて動くのもおっくうそう」ということで、定期受診よりも早く病院まで連れてきたそうです。どうしたものか方針が決まらなくて困っています（図1）。

❷「糖尿病通院患者」の電子カルテと診察室の壁佐藤　淳子 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1277-1281

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Case　先生、いつも通院している59歳1型糖尿病の男性が定期外来で来ています。まだ採血結果も出ていないんですが、数日前から体調が悪いらしくて、私が呼ばれました。熱もなく、意識もしっかりしているようです。これまでの電子カルテを見て、この患者さんについてまとめてみました。採血の結果が出るまで、どうしたらよいでしょう（図1）。

❸「不眠症」の電子カルテと診察室の壁鈴木　正泰 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1282-1285

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Case　69歳の男性のコンサルトをお願いします。「出してもらった睡眠薬を飲んでもなかなか眠れない」と予約外で受診したのですが、どうしたらよいかわからず困っています（図1）。

【チーム診療中のカルテ】

❶「総合内科チームの入院患者」の電子カルテとベッドサイドの壁粂田　哲平 , 森川　暢 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1286-1290

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Case　認知症のある80歳の高齢女性のコンサルトをお願いします。おそらく誤嚥性肺炎と考えますが、今後の方針について相談させてください（図1）。

❷「訪問診療チームの終末期患者」の電子カルテとベッドサイドの壁石上　雄一郎 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1291-1295

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Case　80歳、男性。大腸がんStage 4で在宅医療を受けている患者の相談です。「腹痛と嘔吐があり、救急車を呼ぼうか迷っている」と訪問看護師から相談がありました。バイタルは比較的落ち着いているのですが、在宅で最期まで過ごす予定で先日退院された患者だと聞いているので困ってます（図1）。

【特別編】

❶手術記録窪田　忠夫 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1296

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　腹部手術と腹痛に関して一番関連があるのは、何と言っても腸閉塞（小腸閉塞）。この点に着目するのがよいだろう。癒着性腸閉塞は何十年前の手術であっても影響するので、手術からの時間経過とは関連がないが、手術既往自体がなければ発症しない。

　手術に触れる機会の少ない医師のチェック項目としては、以下を押さえておくとよい。

❷退院サマリー國松　淳和 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1297

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　筆者が定期的に外来で診ている患者が何らかの理由で入院した時、その入院に関する退院サマリーについて、外来医である筆者がまた外来で診ていくうえで、「こういうサマリーは理想だな」と思う事柄について述べることにする。

❸紹介状佐藤　健太 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1298-1299

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　ここでは「急性期病院しか知らない研修医目線で書いた独りよがりな紹介状」にダメ出しをする形で、「診療所や施設、療養病院の医師が読んで役に立つ、手紙の書き方のポイント」をお伝えする（図1、2）。

Editorial

電子カルテの視点からベッドサイドを覗き見る増井　伸高 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1223

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YouTubeで尊敬する医師が「私の診察Live！」という動画をアップしていたら、脊髄反射でクリックしてしまいます。しかし、そんなチャンネルはないのが現実世界です。ないものネダリでも、優秀な臨床医の「リアルな診察室のやりとり」や「カルテに何を書いているか」といった生々しい現場を、覗き見たいという衝動に駆られます。

　そんな診察室のリアルワールドをなんとか誌面に落とし込めないか？　むしろ雑誌だからこそ動画以上に伝わる世界観もあるのではないか？　そんな思いで生まれたのが今回の特集企画です。

ゲストライブ〜Improvisation〜・29

臨床研修における至適内科ローテーションを読み解く鋪野　紀好 , 徳田　安春 , 西﨑　祐史 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1211-1218

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　NPO法人日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）では、「基本的臨床能力評価試験（General Medicine In-Training Examination：GM-ITE^®）」を開発し、GM-ITEを通じてさまざまなエビデンスを発出している。本座談会ではJAMEP理事の徳田先生のご司会のもと、現行の内科ローテーションによる研修医の臨床能力をGM-ITE^®を用いて研究されている西﨑先生、鋪野先生と共に、そのエビデンスを基に見えてきた「総合診療研修」の重要性、必要性について語り合っていただいた。

　これからの臨床研修は、至適内科ローションはどうあるべきか？　読者とともにその未来像を考えたい。

What's your diagnosis?[263]

アジアの壁の向こう側大塚　陽平 , 風間　亮 , 浜田　禅 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1301-1306

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病歴

患者：54歳、女性

主訴：発熱

現病歴：10年前にBasedow病と診断され、チアマゾールの内服が始まった。9年前から乳がんで現在は再発なく、経過良好であった。

　14日前、スキー旅行から帰宅後に、倦怠感、食欲低下を自覚し、翌日には悪寒戦慄が出現した。9日前、腹痛と水様性下痢が出現し、38.5℃の発熱があった。7日前より咽頭痛と嚥下時痛が出現し、近医を受診、セフカペン、アセトアミノフェンを処方された。3日前、右示指・中指の近位指節間（PIP：proximal interphalangeal joint）、右第1趾、左第2〜5趾が腫脹した。発熱が継続し、原因検索目的で当院紹介受診となった。

ROS陽性：発熱、悪寒戦慄、咽頭痛、嚥下時痛、腹痛、下痢、関節痛、発熱の日内変動、ドライアイ

既往歴：9年前発作性心房細動でカテーテルアブレーションで治癒、9年前乳がんで乳房切除術、8年前乳房形成術

薬剤歴：チアマゾール5 mg

アレルギー：なし

嗜好歴：喫煙歴なし、機会飲酒

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・94

その意識障害はいつから？宮島　一実 , 新里　盛朗 , 徳田　安春 , 仲里　信彦 , 鈴木　智晴 , 佐藤　直行 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1307-1312

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CASE

患者：20歳、女性。

主訴：意識障害。

現病歴：生来健康。歩行中に自動車に後方から追突され、壁に挟まれる形で受傷した。救出までに30分程度を要し、当院へ救急搬送された。搬送時は意識清明、呼吸・循環動態は安定していた。救急室での精査の結果、右大腿骨骨幹部骨折（図1Ⓐ）、右脛骨骨幹部骨折と左脛腓骨開放骨折（図1Ⓑ）の診断で整形外科に入院となった。

　入院当日（第1病日）に左脛腓骨開放骨折に対して、デブリードマンと創外固定術を施行された。第2病日に右大腿骨骨幹部および右脛骨骨幹部骨折に対して、骨接合術が施行された。術後の第3病日より意識障害（傾眠や不穏）と酸素化の低下が出現した。第4病日、意識障害が持続しているため原因検索目的に総合内科にコンサルトとなった（表1）。

既往歴：なし。

嗜好歴：飲酒なし、喫煙なし。

内服薬：なし。

生活歴：ADL自立、独居、専門学校生、アレルギーなし。

身体所見（コンサルト時）：身長165cm、体重65kg、BMI 23.8kg/m²で標準体型。患者は呼びかけに対して反応がなく、意識レベルはGCS（Glasgow Coma Scale）9（E2V2M5）であった。頭部に腫脹や打撲痕なし。眼球結膜に黄染なし。眼瞼結膜に蒼白や点状出血なし。頸部に項部硬直なし。心音整、雑音なし。呼吸音清。腹部平坦軟、腸蠕動正常。四肢に関しては、右下肢は骨接合術後でギプス固定中。左下腿は創外固定術後で固定具刺入部に熱感なし。皮膚に点状出血や網状皮斑はなく、blue toeやblue fingerもなし。瞳孔は左右ともに4mm、対光反射は両側で迅速に認めた。上肢に粗大な運動麻痺はなく、下肢運動は術後の創外固定とギプス固定で確認できず。腱反射亢進・減弱なし。Babinski反射陰性。

バイタルサイン：血圧112/80mmHg、心拍数116回/分・整、呼吸数22回/分、体温37.7℃、SpO₂ 99％（経鼻カニューレ、酸素3.0L/分）。

検査所見（コンサルト時）：

血算：WBC 12,570/μL（Neut 81.6％、Lym 10.3％、Mono 7.2％、Baso 0.2％、Eos 0.7％）、Hb 8.5g/dL、Ht 25.4％、Plt 13.8×10⁴/μL。

生化学：TP 4.4g/dL、Alb 2.2g/dL、BUN 9mg/dL、Cr 0.33mg/dL、Na 143mEq/L、K 3.5mEq/L、Cl 111mEq/L、Ca 7.2mg/dL、AST 394U/L、ALT 79U/L、ALP 37U/L、LDH 774U/L、γ-GTP 15U/L、T-Bil 0.8mg/dL、CK 12,003U/L、CRP 7.74mg/dL、Glu 92mg/dL、NH₃ 63μg/dL（基準値12〜66μg/dL）、TSH 0.21mIU/mL（基準値0.61〜4.23 mIU/mL）、FT₄ 0.33ng/dL（基準値0.70〜1.70ng/dL）。

凝固：APTT 26.9秒、PT-INR 1.25、D-dimer 5.9μg/mL（基準値＜0.1μg/mL）。

動脈血液ガス：pH 7.45、PO₂ 79.4mmHg、PCO₂ 29.4mmHg、HCO₃^- 24.6mmol/L、Lac 0.8mmol/L。

尿検査：比重1.032、pH 6.0、糖（-）、蛋白（1＋）、潜血（1＋）、ケトン体（4＋）、WBC（-）、亜硝酸（-）。

頭部CT検査：頭蓋内出血や低吸収域なし。

臨床医のためのライフハック│限りある時間を有効に使う仕事術・20

—組織マネジメント①—人が集まる組織の形成に必要なリーダーの行動指針は？中島　啓 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1313-1317

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時間がない！　臨床医の仕事は診療だけにあらず。事務、教育、自己学習、研究、学会発表、情報発信、所属組織の運営などなど、尽きることはありません。もちろんプライベートの生活もあり、「時間不足」は臨床医の永遠の課題です。では、一度きりの“医師人生”の限られた時間を、どう有効に使うのか？筆者が培ってきた「ライフハック（仕事術）」のすべてを、余すところなく開陳します。

臨床教育お悩み相談室｜どうする!?サロン・19

「医学教育エビデンスはどこにあるざんす!?」佐田　竜一 , 木村　武司 , 長野　広之 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1320-1325

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今月のお悩み

　「教育について困った時に、皆さんはどうやって解決してますか？　医学教育のエビデンスってどうやって見つけてるのでしょう？　臨床みたいにガイドラインがあればいいのにって思います。」

［ペンネーム：りなんなん（医師10年目）］

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・55

患者背景にこだわる、その原点とは？林　寛之 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1326

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本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

対談｜医のアートを求めて・11

医療×文学—「本心」は自らではなく、社会がつくるもの？平野　啓一郎 , 平島　修 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1327-1335

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臨床現場において、患者の社会背景が複雑、あるいは有効な意思決定者が不在など、特殊な個別性に悩む可能性が最も高いのが、総合診療医だと思われる。いわゆる対応困難事例に対して、一見、医学とはかけ離れた内容であっても、患者本人や家族の人生といったその背景にある文脈を理解するという意味で、「文学」が総合診療医に与える影響は大きい。

本対談では、幅広いジャンルで深い人間ドラマや哲学的なテーマの作品を次々と世に送り出す第一線の小説家・平野啓一郎氏をお招きし、この11月に公開される映画の原作『本心』^1）の内容を中心に話を伺った。（平島修）

ジェネラリストに必要なご遺体の診断学・20

事件や事故のご遺体を見落とさない森田　沙斗武 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1336-1338

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Case

患者：78歳、女性。3年前に夫と死別した後、52歳の息子と同居している。

既往歴：高血圧、慢性心不全、認知症

病歴：高血圧と慢性心不全のため当院に2カ月ごとの定期通院を続けていた。通院には息子が自家用車を運転して連れてきてくれていたが、息子はいつも診察室に入らず、親身にケアしている印象ではなかった。患者は少しずつ認知症が進んでいるようであり、怠薬が目立ち、身だしなみも乱れてきていた。そのため、息子に介護保険の申請をはじめ、訪問介護・看護の利用を提案したが「まだ自分で面倒を看られます」と拒否された。

　通院予定日に「数日前から寝たきりになったので連れて行けない。往診にしてほしい」と息子から連絡があり、同日往診した。患者はなんとか返事はできる意識状態であったが、バイタルを測定すると体温37.8℃、血圧95/60mmHg、脈拍110回/分、SpO₂ 95％（室内気）であった。肺炎の疑いがあるとして、入院での精査加療を勧めるも、息子は経済的な理由で拒否。そのため抗菌薬の点滴を行い、しばらく訪問看護師が点滴をなどの処置をする予定とした。

　翌日看護師が点滴に行ったところ、患者の意識レベルはさらに低下しており、血圧83/50mmHg、脈拍数130回/分とショックバイタルであったため、救急要請を息子に勧めたが「認知症もひどく、もし助かったとしても今後面倒を看られない。このまま自宅で看取りたい」と言われた。そのため息子の意向を尊重し、自宅で看取る方針となった。翌朝、息子から「息をしていない」と連絡を受け往診し、死亡確認を行った。死亡診断書に「Ⅰア細菌性肺炎、Ⅱ慢性心不全」と記載し発行した。

　それから1年後、警察から連絡があり、息子を特殊詐欺事件で逮捕し、余罪を調査していたところ母親の死亡時に多額の保険金が支払われていたことが判明したという。「母親の死について不審な点はなかったか」と聞かれ、「息子のケアに違和感を覚えたことはあったが、特別不審とは思わなかった」と答えたが、真実はどうであったか心残りであった。

＃総合診療

＃今月の特集関連本❶ 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1235

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＃今月の特集関連本❷ 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1263

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＃今月の特集関連本❸ 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1276

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＃今月の連載関連本❶ 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1317

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＃今月の連載関連本❷ 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1325

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＃医学書院の新刊 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1339-1340

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＃参加者募集 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1263

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＃書評：「卓越したジェネラリスト診療」入門—複雑困難な時代を生き抜く臨床医のメソッド太田　充胤 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1318-1319

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　私のように病院から診療所に拠点を移したばかりの医師にとって、本書はかゆいところに手が届く本であり、それ以上に、なんというか元気が出る本でもあった。

　臓器別の専門家として訓練を受けてきた医師は、プライマリ・ケアに転向する時に必ず、ある種の「無力感」や「カルチャーショック」に直面する。プライマリ・ケアの仕事は、宿命的に“治療した感”（本書p.101）に乏しいからだ。

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目次 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1220-1221

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読者アンケート 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1341

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『総合診療』バックナンバーのご案内 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1342-1343

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お得な年間購読のご案内 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1343-1344

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次号予告 34巻11号 , 2024年11月 , pp.1345-1346

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基本情報

総合診療
34巻11号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：2188-806X 印刷版ISSN：2188-8051 医学書院

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