総合診療 26巻5号 (2016年5月発行)

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特集　しびれるんです！─知っておくべきシビレル疾患

今月のQuestion & Keyword Index 26巻5号 , 2016年5月 , pp.373

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．

それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　感覚異常の診療でまず確認すべきことは何でしょうか？神経学的所見にも注意すべきことはありますか？　374

Q2　手のしびれの鑑別に重要なことは何ですか？　378

Q3　下肢のしびれ，疼痛において，神経疾患を考慮する前にチェックすべきものは何ですか？　384

Q4　多発神経炎の鑑別で重要なことは何ですか？　393

Q5　典型的でない感覚障害では，何が一番大切でしょうか？　398

Q6　ギラン・バレー症候群はどのように診断するのですか？　404

ONE MORE GM 26巻5号 , 2016年5月 , pp.410

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Q1　多発神経炎では，全例で精密検査をしなければいけませんか？

A1　プライマリ・ケア医が遭遇する多発神経炎の多くは，糖尿病やアルコール症によるものと推測されます．そこでルーチンで特殊な検査（甲状腺機能，免疫電気泳動，抗SS-A抗体，神経伝導速度など）を行う必要性は低いと考えます．

　筆者は多発神経炎の原因検索を行う基準として，5W1Hでスクリーニングを行っています．すなわち，Who：糖尿病もしくは多飲歴のある患者が，When：年単位でゆっくりと進行する，Where：両下肢先端から始まる左右対称性の，What：運動障害，感覚失調，激しい痛みを伴わない感覚障害を呈し，How：膝下までの分布で日常生活に支障がない程度であれば，経過を見てもよいですが，それ以外であれば積極的に原因検索を行うというものです．

　一方で，ビタミンB群欠乏症は比較的高頻度の疾患であること，アルコール症と合併しやすく，多飲歴があっても否定的とはならないこと，検査・治療が容易であることから，常に念頭に置くべき疾患と言えます．

【総論】

「しびれる人」にどうアプローチするか？上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.374-377

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　「しびれ」は感覚の異常を感じることで定義されます．しびれをきたす疾患は，神経障害性のしびれと非神経障害性のしびれに分類できます．神経障害性のしびれは，その障害部位により，末梢神経，神経根，脊髄，脳幹，大脳障害性に分けられ，感覚障害の分布で分類するのが簡便です．

　本稿では主に，神経障害性のしびれについて概説します．

　非神経障害性のしびれには，閉塞性動脈硬化症（ASO : arteriosclerosis obliterans）や，胸郭出口症候群（動脈性・静脈性）などの循環障害により起こるしびれがあります．また，四肢・口唇のしびれは，過換気症候群や甲状腺術後・副甲状腺機能低下症などによる低Ca血症でも生じます．肩や上腕，下顎のしびれは，急性冠動脈症候群による放散痛で生じることもあります．

【限局した部位のしびれ─単神経炎を中心に】

手がしびれます太田　英之 26巻5号 , 2016年5月 , pp.378-382

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Case

正中神経領域外にもしびれを自覚する手根管症候群

患者：73歳，女性．

現病歴：1カ月くらい前から右手のしびれが出現した．明け方から朝にかけて症状が強く，しびれと痛みを感じることも多く，明け方目が覚めることもしばしばである．最近になりしびれの程度は強くなり，明け方目が覚める頻度も増えてきているとのことで来院した．来院時には母指から環指の知覚鈍麻を認めたが，指の運動障害は認めなかった．たまに小指にもしびれを感じることがあるという訴えもあったが，神経伝導速度検査の結果，正中神経の神経伝導速度の低下を認めたため，手根管症候群と考え，整形外科専門医に紹介した．保存治療にて症状は軽快しているが，再発や症状進行の可能性もあるため，引き続き整形外科で経過観察を受けている．

足がしびれます高岸　勝繁 26巻5号 , 2016年5月 , pp.384-391

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Case

突如発症の下肢のしびれ

患者：54歳，男性．

現病歴：健康診断にて高血圧の指摘があるが，受診はしていない．来院当日，車を運転中に突然呼吸困難感が出現し，その後左下肢のしびれ感を自覚したため，救急要請．呼吸困難感は一過性であった．しびれは左下肢末端から上行性に出現し，疼痛も認められた．

救急隊到着時は呼吸苦，しびれ感は消失しており，自覚症状はない．

バイタルサインは，体温36.4℃，血圧120/60mmHg，心拍数100回/分，呼吸数22回/分，SpO₂ 98％（室内気）であった．

【コラム「専門医にお願いする前に」】

❶手根管症候群では内科的疾患を除外せよ上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.383

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Case

　生来健康な43歳の主婦が，両手の母指から中指までのしびれを訴えて来院した．

　症状は朝方に強く，ここ半年ほどは趣味である編み物に支障を生じるようになった．

　身体診察では，右手母指〜環指橈側までの感覚障害を認めた．母指外転筋力や母指球萎縮は認めない．

❷「脊柱管狭窄症」として紹介する前に─Vesperの呪い上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.392

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Case

　腰部脊柱管狭窄症の既往がある75歳男性が，尿路感染症で入院した．抗菌薬の点滴投与にて解熱し，食欲も回復した．しかし，腰部脊柱管狭窄症の症状である背部〜両下肢の疼痛が増悪し，夜間に疼痛のために目覚めるようになった．

　原因として考えられることは何か？

❸見落としやすい「むずむず脚症候群」上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.397

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Case

　21歳女性が，側彎症手術を受けた日の夜に「両下肢がしびれる」とのことで，当直医が呼ばれた．手術自体は問題なく遂行され，出血量は少量であったため，貯血しておいた自己血も使用せずに帰室しており，病棟で返血する予定であった．術後に嘔気があったため，メトクロプラミドを使用している．両下肢全体に何とも言えない嫌な感じを訴えるが，他覚的所見は乏しい．両下肢をもぞもぞ動かしているが，静止することもできる．

❹一度は考えるべき薬剤性上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.403

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Case

　小児期よりてんかんの既往のある64歳女性が，1年前から進行する運動感覚障害で自力歩行が不能となり来院した．

　病初期は両足から左右対称性に始まっており，length-dependentな末梢神経障害と考えられたが，糖尿病，アルコール症，ビタミンB群欠乏症，尿毒症，悪性腫瘍の併存は認めなかった．

【多発神経炎の鑑別診断】

多発神経炎はどのように鑑別を行えばよいのか？上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.393-396

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Case

患者：37歳，女性．

現病歴：10日前から両手足のしびれが出現した．7日前から両下肢の筋力低下を自覚し，階段が昇りづらくなった．疲労が原因と考え数日間仕事を休んだが，両上肢にも力が入りづらくなった．徐々に脱力が進行するため，救急車で来院した．

　筋力は四肢左右差なく，MMT 3〜4程度．近位筋も遠位筋も同程度障害されている．他覚的には感覚障害はない．腱反射消失．

本当に靴下・手袋型ですか？土肥　栄祐 26巻5号 , 2016年5月 , pp.398-402

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Case

患者：54歳，女性．

現病歴：3〜4年前より両下肢からはじまるしびれ感が出現．その後痛みも伴い，徐々に上行・拡大し，1年前からは両手指にもしびれが出現している．半年前に専門の科で血液検査，脊髄MRI，神経伝導検査を受けたが，「異常はない」と言われている．しかし，「体のあちこちの痛みが続き困るので，なんとかしてほしい」と受診された．

脱力や立ちくらみ，便秘はない．

既往歴：ドライアイ（45歳から眼科で点眼薬）．健診では異常の指摘なし．喫煙歴・飲酒歴なし．専業主婦をしていて，子どもは2人で健康．

3年程前から，口の中がネチャネチャする感じになった．また夜中に口が乾くため，ベッドサイドにペットボトルの水を置いている．

一般身体所見：口腔内乾燥と耳下腺が腫大している以外に異常はない．

ギラン・バレー症候群は非典型例が典型的東田　京子 , 川本　未知 26巻5号 , 2016年5月 , pp.404-409

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Case

症例：57歳，男性．

現病歴：特に先行感染はなし．

　4日前から両上肢の脱力感が出現した．2日前から両下肢の脱力感のため歩きにくくなり，救急車で来院した．筋力は遠位筋優位にMMT 4〜5程度と低下していた．脳神経麻痺や他覚的な感覚障害，運動失調は認めなかった．アキレス腱反射でやや低下，それ以外の腱反射は正常であった．髄液検査は正常で，脊髄MRI検査でも異常は認めなかった．入院日に施行した神経伝導検査では，F波の出現頻度低下が見られた．入院第2病日には筋力低下は増悪し歩行障害を認め，両手指末梢に軽度のしびれ感をきたし，四肢腱反射の低下を認めた．ギラン・バレー症候群を疑い，免疫グロブリン大量療法を行った．第4病日の神経伝導検査では，F波の消失と複合筋活動電位の低下を認めた．一時は四肢筋力がMMT 3レベルまで低下したものの，2週間後にはMMT 4〜5レベルまで改善した．後日，IgG型抗GM1抗体陽性と判明した．

Editorial

総合診療は「シビレル」分野だ！上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.365

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　筆者は総合診療医です．患者さんによく「先生の専門って何ですか？」と聞かれて困ります．強いて言うならば，「患者さんがいかなる症状を訴える場合でも診断をつける“総合診断力”，そして数多くのプロブレムリストに優先順位をつけて適切に管理する“総合管理力”に長けている」と信じていますが，筆者にはバックボーンとなる専門分野が全くありません．これは弱みと思われるかもしれません．

　しかし，患者さんの立場から見たらどうでしょうか？　自分がどの科にかかるべきか，分からない人も多いです．「風邪」と思い耳鼻科を受診したら「肺炎」であったという場合なども1つの例でしょう．

What's your diagnosis?[161]

ご利益のない護符笹井　恒雄 , 長野　広之 , 石丸　裕康 , 八田　和大 26巻5号 , 2016年5月 , pp.368-371

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病歴

患者：69歳，男性．

主訴：意識障害．

現病歴：X-1年4月頃より軟便・鮮血便を認めるようになり，X年1月の大腸内視鏡検査を契機に直腸癌（StageⅣ）の診断に至った．X年3月よりFOLFIRI（レボホリナート/フルオロウラシル/イリノテカン）＋BEV（ベバシズマブ）治療が開始となっていた．

　X年6月9日にFOLFIRI＋BEV（8コース目）が施行された．6月10日昼過ぎより頻回の嘔吐を認めるようになり，夕方からは食事摂取が困難となった．6月11日朝方には呼びかけに対する反応が不良となったため，当院救急外来受診となった．

既往歴：器質化肺炎（62歳），頸椎亜脱臼骨折（64歳），左鼠径ヘルニア手術（67歳）．

アレルギー歴：なし．

薬剤歴：プレドニゾロン（2mg），アザチオプリン（50mg），レバミピド，アレンドロン酸．

喫煙歴：20〜62歳まで30本/日（器質化肺炎を契機に禁煙）．

飲酒歴：日本酒3合/日．

生活歴：農業を営んでおり，妻と2人暮らし．

家族歴：母親・甥にくも膜下出血．

ゲストライブ〜Improvisation〜・2

強力な「エビデンス力」はどう構築されたのか？上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.411-416

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　今をトキメく総合診療医らにご登場いただく新シリーズ（不定期）の第2回ゲストは，本号特集「しびれるんです！」のゲストエディター上田剛士氏．

　『ジェネラリストのための内科診断リファレンス─エビデンスに基づく究極の診断学をめざして』（医学書院，2014）が発行以来大好評を博するほか，本誌でも先月4月号から新連載「Dr. 上田剛士のエビデンス実践レクチャー！クスリとリスク」が始まりました．

　氏のエビデンス力の高さはどこからくるのか？　臨床に直結するエビデンスをどう集めているのか？

　エビデンスを強力な武器にしてきた上田氏に，その背景と経緯を，幼少期までさかのぼってお聞きしました．

Dr.加藤のこれで解決！眼科Q&A相談室・8

「高齢者の朝の目脂」にどう対応する？加藤　浩晃 26巻5号 , 2016年5月 , pp.418-419

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今月のQuestion

当院には週2回の非常勤の眼科医師しかおらず，簡単な眼科診察は自分でしているのですが，困っていることがあります．高齢の患者さんを担当していると「朝に目脂が出る」という主訴によく出会います．抗菌薬の点眼を処方していると目脂はなくなるのですが，抗菌点眼をやめると目脂が再発します．あまり抗菌点眼は長期間使いたくないですし，「高齢者の朝の目脂」にどう対応したらよいか，教えてください．

GM Library 私の読んだ本

石岡みさき（著）『ジェネラリストのための眼科診療ハンドブック』今　明秀 26巻5号 , 2016年5月 , pp.420

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　つや消しの白い表紙に空色のタイトル．なんと清潔なんだろう．書き手によって本の顔は変わる．上品な色使いに，多くの医療者は平積みになった新刊の群れからきっとこの本を手に取りたくなるだろう．そしてページをめくると，優しい文体に気づく．「○○してください」と．

平山幹生（著）『見逃し症例から学ぶ神経症状の“診”極めかた』山中　克郎 26巻5号 , 2016年5月 , pp.425

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　著者の平山幹生先生を私はよく知っている．名古屋近郊にある春日井市民病院という人気の研修病院で，3年間ほど研修医教育を一緒にさせていただいた．実直かつ臨床能力の高い臨床医である平山先生は，当時，副院長（研修医教育担当）をされていた．神経内科だけでなく，すべての医学領域において貪欲な探究心をお持ちである．ケースカンファレンスの後で，「参考になる論文はこれです」と何度も重要論文をお送りいただいた．私はそのように真理を探究する平山先生の姿勢に大変敬服している．

　平山先生が40年間の臨床経験に基づいて書かれたのがこの書である．示唆に富む教育症例は全部で61あり，「意識障害」「頭痛」「めまい」「発熱」「嘔気・嘔吐，不定愁訴」「しびれ，痛み」「けいれん，高次脳機能障害」「脱力」「錐体外路症状」「脳神経症状」の10章に分類されている．症例ごとに誤診（診断エラー）の原因と対策が分析されている．どうして診断を間違えたのかを，認知エラーとシステム関連エラーに分け，さらに細かいカテゴリーから考察されている．

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・2

高Ca血症上田　剛士 26巻5号 , 2016年5月 , pp.421-424

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症例

　患者：82歳，女性．1カ月前から進行する食欲低下，体重減少で受診した．3日前からは嘔吐・傾眠も出現した．既往歴に高血圧，脂質異常，腰椎圧迫骨折があり，投薬を受けているが，この数年来薬剤に変更はない．

　Q：食欲低下をきたす薬剤は多種あります（表1）^1）．多くの薬剤は投与開始初期に食欲低下をきたしますが，長期服用していて食欲低下が遅れて現れるため注意が必要な薬剤には，何があるでしょうか？

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[49]

発熱（高熱），体動困難（労作時呼吸困難）を訴える62歳男性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 26巻5号 , 2016年5月 , pp.426-432

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，発熱（高熱）と体動困難（労作時呼吸困難）を訴える62歳男性に対するアプローチです．

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掲示板　一般医家に役立つリハビリテーション医療研修会（北海道） 26巻5号 , 2016年5月 , pp.382

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掲示板　「ERアップデートin沖縄2016」開催　参加者募集！ 26巻5号 , 2016年5月 , pp.409

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バックナンバー 26巻5号 , 2016年5月 , pp.434

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次号予告 26巻5号 , 2016年5月 , pp.436

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基本情報

総合診療
26巻5号
(2016年5月発行)

電子版ISSN：2188-806X 印刷版ISSN：2188-8051 医学書院

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投稿規定

総合診療 26巻5号 (2016年5月発行)

特集 しびれるんです！─知っておくべきシビレル疾患

【総論】

【限局した部位のしびれ─単神経炎を中心に】

【コラム「専門医にお願いする前に」】

【多発神経炎の鑑別診断】

Editorial

What's your diagnosis?[161]

ゲストライブ〜Improvisation〜・2

Dr.加藤の これで解決！眼科Q&A相談室・8

GM Library 私の読んだ本

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！ クスリとリスク・2

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[49]

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