臨床整形外科 17巻8号 (1982年8月)

視座

老人医療について 中野 昇
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 医学が進歩し死亡率が減少する一方で,少数出産の傾向があるため,わが国は高齢化社会に向って確実に進んでいる.それにともない病院を受診する老人が増え,"病院が老人によって占領されてしまう"と一部でささやかれるほどになった.その結果として健康保険が赤字になり,国鉄などとともにわが国の経済を圧迫しているため,その対策として老人保健法案が国会に提出され審議されている.私はここでこれら政治にかかわる議論をしようとは思わない.ただ老人医療について日頃考えていることを少し述べてみたいと思う.

 昭和33年ケンタッキーダービーで有名なルイヴィル大学に留学していたある金曜日の夜,若い夫婦が大腿頸部骨折の老人を連れてきた.手術の必要があったので入院させたが,よろしくと言って帰ったきり自分達の親であるその老人を見舞にきたことはなかった.当時の日本では戦争に負けたといってもこのようなことは考えられなかったので,驚くとともにアメリカの友人に日本ではこのようなことはないと自慢したものである.しかし,最近では家族で旅するからその間入院させてほしいとか,冬の間だけでも入院させておいてと,入院が必要でないほどの些細なことでも大げさに言ってくる人がいる.また一方ではいわゆる大きい老人病院を作り,入院させ,なかなか退院させない病院がある(医者以外の経営者が多いが).田舎で自分の息子と住んでいた義父が老人性痴呆で老人病院に入院したが,はじめあった意識も薬のため次第になくなり,朝夕点滴され,しまいに褥瘡ができたので退院さぜるように言ったら,何かあっても診てやらないと言われ,死亡するまで同じような治療(?)を受けながらその病院に人院していた。親を大切にするという考えがあったり,老人を金儲けの対象から除外する考えがあれば我国の老人医療ももう少し変ってきているのではないだろうか.

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はじめに

 動脈瘤様骨嚢腫aneurysmal bone cyst(以下an.b.c.と略す)は19世紀終り頃より血管病変の関与した骨巨細胞腫類似の良性嚢腫様疾患としてとらえられ,historical synonym(表1)としてまとめたごとく各種各様の病名のもとに症例報告やその本態について論議が重ねられ,1942年Jaffe & Lichtenstein33)の命名を嚆矢として次第にclinico—pathological complexとしてその概念は浸透し,現在ではan.b.c.は確立されたentityとして取り扱われるようになった.しかしながらan.b.c.の本態については既存疾患との因果関係を主体にした病因論をめぐって未解明な問題も残されているのが実情である.そこで今回は典型例の好発部位である長・短管骨以外に発生したan.b.c.の症例について臨床X線学的ならびに病理組織学的特徴を検討したところ,precursorsの存在をはじめnatural courseと治療法に対する反応などan.b.c.の本態解明に興味ある若干の所見を得たので発表する.

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はじめに

 1929年Colonnaによって先天股脱児に対するcapsular arthroplastyが発表されて以来,数多くの追試がなされてきた1,9〜13,16〜30).しかし,術後の長期観察の結果,成績が一定せず,変形性股関節症の発生などあって,最近ではこの術式に対し懐疑的な意見もみられてきている1,20,27).しかし,現在,年長児における先天股脱放置例に対してはよい方法がない以上,本法は限られた範囲であるが,なお用いられてよい方法と考えられる.そこで,今回われわれは過去当教室にて行われたColonna手術症例18例について長期遠隔成績調査を行ったので若干の考察を加え報告する.

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 足の問題,特に先天性内反足におけるX線の評価方法は種々論議されている.通常足のX線は足2方向撮影,すなわち足の背蹠および側方向によるのが一般的である.しかしこの2方向撮影でも人により照射方向や足の位置が異なったり,写し出されたX線フィルムでも足根骨の配列の測定方法もまちまちである.側方向撮影ではWisbrum,Heywood7),Beatson2)等のtalocalcaneal angleの測定が一般的であり,我々もBeatsonの方法を採用してきている.しかしPonseti14)は踵骨と第1中足骨とのなす角を求めている.さらにtibiocalcaneal angleを測定する方法もある.このように足2方向撮影でも測定方法が異なるばかりでなく,この方法だけで足の障害程度を一概に言いきれず臨床症状と合致しないことが多い.また先天性内反足では前足部の内転変形も問題にされ,足の前後像で,以下のごとく角度を設定している.すなわちthe angle between the axis of the calcaneusand that of the metatarsal(Ponseti14), 1963),naviculometatarsal angle(Lowe12), 1973),TN角およびMN角(高倉16), 1974),MTR角(熊谷10), 1976)およびTMT angle(Simons15), 1977)である.さらには藤井5)や亀下9)等が行っている関節造影の検索もなされている.もう1つとして主に後足部をみる撮影方法がある.Kandel8)が1952年suroplantar projectionを発表し,1961年Kleiger11)はposterior tangential viewでsubtalarjointを写し出し,1974年Ono13)等はfrontaltomographyでtorsional deformity around thelong axis of the footを検討している.これら後足部撮影の方法も一長一短あり,我々はこれらのどの方法をもルーチンには採用してこなかった.1976年 Cobey3)はposterior roentgenogram ofthe footを発表した.この方法は簡単な撮影台だけ作れぽ容易に撮影でぎそうで,足に関する情報も多く,これまでの後足部撮影の欠点も補えるものと思い,我々はこの撮影方法を採用し先天性内反足の症例の成績と合わせ検討を加えた.

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緒言

 1921年にEwingが報告した悪性小円形細胞腫は,予後の不良さ故に,多くが治療に難渋させられてきた悪性腫瘍である.高い放射線・抗癌剤感受性を有しながら再発及び転移を起こしやすく,5年生存率が10〜20%で2年間でほとんど死亡するというきわめて進行の早い腫瘍であった1,4,18).しかし,1970年代になり,臨床上確認されない小転移巣に対する補助化学療法を強力かつ計画的に施行することで,漸次無病期間延長,生存率向上することが報告されてきた5,7,8,18).欧米では,50%以上の5年生存率が議論される時代に入っている2,14)

 我々が,過去10年間に臨床経過,病理組織検査でEwing肉腫と診断し,治療経過観察し得た症例は,7症例であった.諸家の治療法の変遷に応じて,放射線療法,手術療法に化学療法,局所灌流法,そして計画的補助的化学療法と新しい治療概念を導入しつつ治療してきた.症例1〜3では,手術,放射線療法単独治療では,完全寛解さえも得られず4ヵ月から1年間で死亡していた.一方,症例4〜7に対し,放射線療法,補助的化学療法を施行し,寛解導入力,無病期間延長効果からみて明らかに有効であることを確認した.

手術手技シリーズ 脊椎の手術・8

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I.解剖学

 1.筋肉

 腰椎背部にある傍脊柱筋のうち脊柱起立筋(erector spinae:sacrospinalis)は図1のごとく下位腰椎と仙椎の背部を覆う大きな筋である.脊柱起立筋を上にたどると3つに分かれる.そのうち最外側のものは腰腸肋筋(iliocostalis lumborum)で,その内側に位置するのが胸最長筋(longissimusthoracis)であり,最も内側にあるのが棘筋(Spi—nalis)であるが,腰仙椎移行部では筋と腱が大きく集合していてこの3つを区別することはできない.これらの筋の深部に図2のごとく横突起と棘突起を結ぶ多裂筋(multifidus)が存在する.残った背筋は直接脊椎に接するもので図3のごとく棘間筋(interspinalis),内および外側横突間筋(me—dial or lateral intertransversarium)および回旋筋(rotator)がある.

検査法

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I.CTによる検査法

 1.腰椎

 CTによる腰椎の検査においても,頸椎や胸椎の場合と同じく,神経学的所見とレ線学的所見とを基礎として検査すべき部位を決定する16)

 腰椎における疼痛や神経根症状の大部分は,L3からS1までの部位における疾患により発生するので,腸骨稜から3cmか4cm上より下方へ連続的に20枚位のスライスを施行すると,L3かL3—L4のレベルからL5—S1のレベルまでの十分な検査ができる.

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はじめに

 脊椎,脊髄疾患において,術前の正確な診断のためにmyelographyが必要欠くべからざる検査であることは言を待たない.しかし,クモ膜下腔に注入される造影剤は,副作用の観点からその是非をめぐり種々議論されてきた.すなわち,Shapiro14)の述べる理想的造影剤の条件を満たす薬剤の出現が待ち望まれて久しかった.

 1972年Norwayで開発されたMetrizamide(Amipaque)は全脊髄腔に使用可能な非イオン性水溶性造影剤であり,理想的造影剤に近いものである12,15).1981年よりわが国でもMetrizamideの市販が開始され入手は容易になった.加えて,従来用いられてきたIophendylate(以下Myodil)は市販中止となったため,Metrizamideは一躍頸胸部myelographyの主役を演ずることとなった.

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緒言

 Swansonが発表した四肢先天奇形の分類法は,2,3の問題点が指摘されてはいるが9,11,12,25),現在最も広く用いられている分類法である.今回,著者らはこのSwanson分類を含む従来の分類法では,いずれの範疇に属するのかまだ分類が確立されていない3例の奇形手を経験した.しかもこの3例はともに環小指間にcleftが存在するという外表奇形が似ているばかりではなく,小指の機能障害の状態や,血管造影所見,皮膚紋理所見でも共通する所見が認められた.この疾患の分類を考える時,これを裂手症とみるか,尺側列形成障害の部分症である小指形成不全とみるかについては,種々の問題がある.著者らは,この3例から得られた各所見を分析し,この疾患の分類上の位置づけについて検討した.

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 長母指屈筋腱皮下断裂は長母指伸筋腱皮下断裂に比して稀な疾患である.われわれは初診時に母指弾撥指伸展位固定を疑って手術を行ったが,長母指屈筋腱が見あたらず,再建術の際に同腱の断裂である事を確認し得た症例を経験したので発症原因について考察を加えて報告する.

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 骨端軟骨が部分的に損傷されると,骨端と骨幹端を結ぶ骨性架橋によつて修復され短縮や変形を後に残す.また成長期にあるため,変形に対して矯正骨切り術を行っても再発をきたし治療に難渋することが多い.われわれは,矯正骨切り術後に再発をきたしたBlount病の男子に対して,骨性架橋切除および肋軟骨移植を行い,充分な成果が得られたので報告する.

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 距骨における離断性骨軟骨炎については,1856年にMonroがloose osteocar—tigious body in ankle jointとして報告したのが最初であると言われ,その後欧米においては300例以上に及ぶ報告がなされている2).しかし,本邦における報告例ははなはだ少なく,私達が調べ得た範囲内においては増原が昭和31年に初めて報告して以来,わずかに35症例を数えるに過ぎなかった1,16〜22)

 今回,私達は比較的稀な本症の4例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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 小児の椎間板石灰化症は,1924年Baronによって初めて報告されて以来,欧米での報告例は比較的多く,現在までに100例を越す報告がある.本邦における報告は,1932年水町が最初であるが,いまだ数少ない.今回,われわれは頸椎におけるその1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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 人工関節置換術で,術中および術後の感染を予防することは重要である.術後感染において,特に晩期感染は,近接部位に感染巣がある場合を除き,その原因追求が困難なことが多い.

 一方,早期感染は,術前,術中,術後の抗生剤投与,また,無菌手術室の使用等で発現頻度を著しく低下させることが可能となった.

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 脛骨板置換術は,大腿骨に対応する滑らかな関節面を金属の脛骨板で再建しても,新陳代謝を繰り返す関節軟骨と金属とでは硬度の違いがあり,関節軟骨に非生理的なストレスが加わるため,いずれ大腿骨顆部の関節面の器質的な変化が進展し疼痛が生じるのではなかろうか.したがって脛骨板置換術の寿命は短いのではないかと,その適応に不安と危惧を抱いたとしても当然である.

 しかし実際に変形性膝関節症に手術を行い経過を観察してみると予想されたよりはるかに疼痛に対する訴えが少ない.可動域もまずまず良好で一部の患者は走ることも可能である.人工関節置換術より侵襲が少なく合併症もほとんどない.脛骨高位骨切り術に比べ早期より荷重歩行が可能である.

基本情報

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臨床整形外科
17巻8号 (1982年8月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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