胃と腸 49巻13号 (2014年12月)

今月の主題 胃の腺腫─診断と治療方針

序説

胃腺腫とは 岩下 明德
  • 文献概要を表示

胃腺腫の本態と歴史的名称

 胃腺腫は上皮性の良性腫瘍と定義され,組織学的に腸型と胃型腺腫に分類されている.さらに前者を扁平腺腫(小腸型)と大腸型腺腫に,後者を腺窩上皮型と幽門腺型に亜分類する人もいる.しかし,この本態が明らかになるには多くの先達の血のにじむような努力を必要としたのは言うまでもない.

 今日の腸型腺腫に相当する胃病変を本邦で最初に報告したのは山極(1905年)で,外国ではKonjetzny(1928年)と言われている.しかし,本邦において胃腺腫の組織像や本態,名称が多く議論されはじめたのは1960年代からである.1962年に松本ら1)は剖検例の胃にみられた異型性増殖による平盤状隆起を報告し,同時期に中村(卓)ら2)が同様の病変をIII型ポリープ(扁平腺腫)と分類し,同時にIV型ポリープ(大腸型腺腫)を提唱した.また同様の病変に対し1966年にはNakamuraら3)が異型上皮巣(ATP),1967年に福地ら4)がIIa-subtype,そして1968年に佐野ら5)が扁平ポリープ,長与が境界領域病変などと呼称し,臨床的,病理学的特徴を詳細に検討し報告した.熱心な研究者らが症例数の積み重ねと詳細な検討を行っていたこの時代に,それらの組織像は,良性と悪性のいずれとも診断しがたい境界領域の病変や,癌とは言えない異型組織などと認識されていた.すなわち,腺腫のほかに非腫瘍性の幼若上皮や低異型度の癌が含まれている可能性があった.

  • 文献概要を表示

要旨 胃腺腫は腸型腺腫と胃型腺腫に大別される.通常内視鏡検査における腸型腺腫と分化型癌(IIa型早期胃癌)の鑑別診断は,病変の (1) 大きさ,(2) 色調,(3) 表面性状,(4) 経時的変化(増大傾向や形状変化の有無)に注目して行う.一方,胃型腺腫と分化型癌(特に胃型胃癌)との鑑別はこれまで十分な知見が得られておらず,胃型腺腫は癌の併存率が高いことから,total biopsyの目的で積極的にESDを行うべきである.

  • 文献概要を表示

要旨 病理組織学的に腺腫と診断された7例と高分化管状腺癌と診断された18例のNBI拡大内視鏡像を比較検討した.ネットワーク血管の不整は癌に(p=0.040),びまん性に存在するLBC(light blue crest)は腺腫に(p=0.032)有意に多く認めた.顆粒・乳頭状構造,WOSの出現・消退の変化,経過中の拡大像の変化はすべて癌であった.典型的な腺腫のNBI拡大内視鏡像は整なネットワーク血管に囲まれLBCを認める像と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 目的 : 表面隆起型上皮性腫瘍について腺腫と癌の鑑別診断における狭帯域光観察併用拡大内視鏡(M-NBI)の有用性と問題点を検討した.対象と方法 : 表面隆起型上皮性腫瘍147病変(軽度〜中等度異型腺腫(LGA)群48病変,胃癌・高度異型腺腫(EC)群99病変)を対象に組み入れた.熟練者,非熟練者による通常内視鏡(C-WLI)とM-NBIの診断能を求めた.成績 : 熟練者と非熟練者によるVS classification systemを用いたM-NBIの診断能は,両者とも,感度,正診率がC-WLIより高かった.しかし,非熟練者においては,特異度(84.8% vs 70.8%)がC-WLIより低い傾向を示し,特に低確信度群においては37.5%と極端に特異度が低かった.M-NBI低確信度群にVS discordance,vessels within epithelial circle pattern(VEC pattern),dense-type crypt opening(dense-CO)を加えると特に特異度の向上を認めた.結語 : VSCSを用いたM-NBIは熟練者・非熟練者においてもC-WLIと比較して癌と腺腫の鑑別診断に有用であった.VS discordance,VEC pattern,dense-COは非熟練者の特異度の向上に有用であった.

  • 文献概要を表示

要旨 胃腺腫はほとんどが腸型形質を示す病変である.病理診断においては,腸型腺腫と分化型癌の鑑別診断はしばしば苦慮するところである.今回,筆者らは腸型形質を呈する胃腺腫63病変,低異型度癌50病変,高異型度癌43病変を対象に,臨床病理学的・免疫組織学的特徴を解析した.腺腫と高異型度癌は臨床病理学的・免疫組織学的にも明らかに異なる腫瘍であったが,腺腫(高異型度)と低異型度癌は類似した腫瘍であり,鑑別診断が困難であることが示唆された.腺腫と低異型度癌の鑑別は,HE染色像での核形態や核配列を重視して診断することが重要であると考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 胃型腺腫(いわゆる幽門腺腺腫)が主体となる胃腫瘍の連続的20症例を対象として,発生部位,内視鏡的所見,背景粘膜,病理学的所見,免疫組織学的所見と分子遺伝学的所見を検討した.平均年齢は72.1歳,男女比は13 : 7,大きさは平均18.2mmで,すべてU/M領域の胃底腺粘膜に発生していた.内視鏡的には4つのタイプ,すなわち (1) 丈の高い絨毛状隆起,(2) 比較的表面平滑でくびれを持つ隆起,(3) 中央に陥凹を持つ丈の低い隆起(内反性増殖),および (4) 結節集簇様で大腸のLST-G型のような外観を呈する隆起,に類型化できると思われた.組織学的には20例中11例が典型的な幽門腺腺腫で,9例で癌化と言える領域を伴っていた.また,5例で腫瘍内に胃底腺型細胞への分化がみられた.遺伝子変異は検索しえた19例中11例にGNAS変異が,10例にKRAS変異が認められた.これまでの報告例とも比較することで,胃型腺腫の肉眼像から遺伝子異常に至る臨床病理学的特徴を明らかにし,組織発生・分化と癌化に関する問題点,さらに臨床的取扱いについて論じた.

  • 文献概要を表示

要旨 生検で胃腺腫と診断された病変に対する内視鏡的治療の適用に関しては,明確なガイドラインは存在しない.生検で胃腺腫と診断された症例の中で内視鏡的切除が施行され,切除標本の評価で癌および腺腫と診断された症例について検討を行った.2004年4月〜2014年3月までの間に,内視鏡生検で胃腺腫と診断され,内視鏡治療を施行した124例を対象とした.内視鏡切除標本で胃癌と診断された症例は124例中64例(52%)であった.また,腫瘍長径が20mm以上,発赤調の病変は切除標本で癌と診断される割合が高かった.粘膜下層浸潤や脈管侵襲を伴う症例が存在することからも,生検で胃腺腫と診断されても内視鏡所見,患者背景を考慮して積極的に内視鏡的切除を行ってもよいと考える.

  • 文献概要を表示

要旨 3年以上経過観察され,かつ3回以上の生検で胃腺腫と診断された185症例206病変を対象に,その臨床病理学的所見および経過から胃腺腫に対する臨床的対応に関して検討した.中央値5.8年の観察期間内において,73病変(35%)に癌化を認めた.癌化群では初回内視鏡検査時に腫瘍長径11mm以上,陥凹あり,発赤調,経過中に増大や形態変化を認めた病変の割合が非癌化群と比べて有意に高く,癌化の危険因子であった.癌化群73病変のうち63病変に対してESDが施行され,全例が粘膜内にとどまる分化型癌であり,治癒切除が得られた.癌化の危険因子を有さない胃腺腫に対しては経過観察を基本とし,生検で癌が証明された時点での内視鏡治療で対応可能と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 胃腺腫に対するHelicobacter pylori(H. pylori)除菌の影響,効果についてはいまだ明らかになってはいない.そこで,H. pylori除菌後に3年以上の長期の経過観察が可能であった胃腺腫27症例の内視鏡的および組織学的変化について検討した.除菌後平均91.9か月の観察期間内に12例(44.4%)の胃腺腫が内視鏡上消失し,7例(25.9%)で組織学的消失を確認した.消失群と非消失群との比較では,消失例は女性に多く(p=0.009),腫瘍径が小さく(p=0.025),除菌前血清ペプシノゲン(PG)II値が高値(p=0.041)であった.以上の結果から,H. pylori除菌が一部の胃腺腫の形態および組織に何らかの影響を与える可能性が示唆された.

  • 文献概要を表示

 今回の座談会はテーマである胃の腺腫の組織診断および治療方針についてディベートを行った.同じ症例について,臨床は通常内視鏡とIEE,病理は生検組織所見と切除標本の病理組織所見について順に議論していただいた.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は60歳代後半,女性.スクリーニングの大腸内視鏡検査を施行したところ,直腸肛門部に1/3周性の不整形の扁平隆起性病変を認めた.病変は口側では褪色調,肛門側では灰白色〜黒色を呈していた.拡大観察ではloop状血管と非loop状血管が混在し,さらに小型の無血管野を認めた.粘膜内病変と考え,ESDにて一括切除した.病理診断は,cancer of the anal canal,Type 0-IIa,35×10mm,squamous cell carcinoma,pM,ly0,v0,HM0,VM0であった.腫瘍は粘膜内に発育し,内部に黒色顆粒の沈着が認められた.

消化管組織病理入門講座・13

【食道】正常と炎症性疾患 根本 哲生
  • 文献概要を表示

はじめに

 食道は下咽頭と胃をつなぐ消化管である.胃以遠の臓器と大きく異なる点は,内腔面を重層扁平上皮が被覆していることである.また,縦隔に主座を持つ食道は腹腔内臓器と異なり,その大部分で漿膜を持たないことも特徴である.本稿では,食道の正常の組織像および代表的な炎症性疾患の組織像について概説する.

早期胃癌研究会

  • 文献概要を表示

 2014年3月の早期胃癌研究会は3月19日(水)に笹川記念会館国際会議場にて開催された.司会は高木靖寛(福岡大学筑紫病院消化器内科)と小林広幸(福岡山王病院消化器内科),病理は八尾隆史(順天堂大学大学院医学研究科人体病理病態学)が担当した.2例目終了後には梅垣英次(神戸大学大学院医学研究科消化器内科学分野)による画像診断教育レクチャー「消化管疾患 : 診断と鑑別の進め方胃びまん性疾患の診断と鑑別─2」が行われた.

  • 文献概要を表示

 2014年6月の早期胃癌研究会は2014年6月18日(水)に笹川記念会館国際会議場で開催された.司会は長南明道(仙台厚生病院消化器内視鏡センター)と佐野村誠(北摂総合病院消化器内科),病理は根本哲生(東邦大学医療センター大森病院病理診断科)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,丸山保彦(藤枝市立総合病院消化器内科)が「消化管疾患 : 診断と鑑別の進め方 胃潰瘍性病変の診断と鑑別─2」と題して行った.

--------------------

欧文目次

「今月の症例」症例募集
  • 文献概要を表示

 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
  • 文献概要を表示

早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

第21回「白壁賞」論文募集
  • 文献概要を表示

 「胃と腸」編集委員会では,故白壁彦夫先生の偉業を讃え,「白壁賞」を設け,優秀な研究・論文を顕彰しております.今回は「白壁賞」の論文を下記の要領で公募いたしますので,奮ってご応募ください.英文誌に発表された消化管の形態・診断学に関する論文が応募の対象となります.

  • 文献概要を表示

 残暑厳しい中にもようやく秋の風を感じ始めた2014年9月17日(水),東京の笹川記念会館で開かれた早期胃癌研究会の席上にて,第20回白壁賞と第39回村上記念「胃と腸」賞の授賞式が行われた.第20回白壁賞は小林正明・他「Magnifying narrow-band imaging of surface maturation in early differentiated-type gastric cancers after Helicobacter pylori eradication」(「Journal of Gastroenterology」48 : 1332-1342, 2013)に,第39回村上記念「胃と腸」賞は梅野淳嗣・他「虚血性小腸炎の臨床像」(「胃と腸」48 : 1704-1716, 2013)に贈られた.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 九嶋 亮治
  • 文献概要を表示

 胃腺腫という診断名が主題とされたのは「胃と腸」の歴史の中で3度目である.22巻6号(1987年)「胃の腺腫とは─現状と問題点」の序説(多賀須)には,“良・悪性の境界領域にある胃粘膜の隆起性病変を,良性腫瘍のひとつである腺腫adenomaの名で呼ぶことが妥当か否かという議論である”と記載されている.異型上皮巣(ATP)という用語が一般的であった時代である.38巻10号(2003年)「胃腺腫の診断と治療方針」の時代になると,EMRが普及し,“胃腺腫”という名前も定着している.私もその年に“胃型腺腫”に関する論文で「胃と腸」デビューを果たし,少し異質な腺腫の普及に努めてきた.それから11年,ESDやNBI観察が当たり前のように行われるようになったが,何か新しい知見はあるだろうか? 内視鏡学の進歩に病理学は追いついているだろうか? 病理医によって腺腫の診断基準が大きく異なっていることを承知のうえで本号を企画した.

 0-IIa型腫瘍を対象とした腸型腺腫と分化型癌の鑑別診断を目的として,通常内視鏡による鑑別診断(赤松ら)と拡大内視鏡による鑑別診断(八木ら,長浜ら)に関する論文を依頼した.

次号予告

基本情報

05362180.49.13.jpg
胃と腸
49巻13号 (2014年12月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
9月9日~9月15日
)