胃と腸 50巻1号 (2015年1月)

今月の主題 消化管早期癌診断学の時代変遷─50年の歩みと展望

序説

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はじめに

 歴史的に消化管早期癌の概念は,予後良好な患者の切除標本肉眼所見とその割面の顕微鏡所見から成り立っている.消化管診断学はこれに加え,精密に病変を描出,読影して病理組織構築の診断を目指し,生検標本や術後標本の検索と総合して,より良い治療と予後を目標とする学問である.本誌の早期癌診断学の歴史は診断技術,機器の進歩にとどまらず,病理所見をgolden standardとした診断学によって新しい病変の発見と確立を生み,臨床病理学の進歩に貢献し,さらに病理診断に頼りながら臨床も進歩する,良性サイクルの歴史とも言える.限られた枚数の中で,本誌50年の歴史をレビューし,現在の問題点にも言及した.

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要旨●早期食道癌の診療・研究の足跡を俯瞰する目的で,発刊以来の約50年間に本誌『胃と腸』上で発表された関連論文をすべて見直した結果を述べた.1966年に早期食道癌の本邦第1例目の報告が本誌に掲載されて,日本の早期食道癌研究が始まった.当初は,粘膜下層癌が大部分を占めていたため,食道造影検査と食道鏡検査を組合せて診断していた.胃癌の早期診断に準じたアプローチが有効であろうと期待されていた.食道内視鏡検査にファイバースコープが導入され,食道内視鏡検査が安全かつ容易となり,繰り返し行うことができるようになった.粘膜の微細な変化が観察可能になったことに加えて,1970年代後半に色素内視鏡検査法が開発され,上皮内癌と粘膜癌の発見が可能になった.1980年代に入って,前方直視式のpanendoscopeが開発され,上部消化管内視鏡検査は,食道・胃・十二指腸を一度に観察することが実現した.これによって食道を観察する機会が格段と増加,加えてヨード染色の普及もあり,食道粘膜癌症例の集積と早期の食道癌に関する病態・形態・病理の検討が進んだ.粘膜癌には,リンパ節転移がまれで,形態が粘膜下層癌と明らかに異なることが判明した.この研究成果を反映した食道癌の新病型分類が作られ,粘膜癌発見に大きく寄与することになった.この頃から,早期食道癌診断の主力は内視鏡検査になった.1990年代初頭に内視鏡的粘膜切除術(EMR)が開発され,粘膜癌に対する低侵襲・機能温存治療が実現した.内視鏡治療の適応に関する研究を推進するため,癌の深達度を正確に表現する必要が生じ,深達度亜分類が完成した後には,粘膜癌と粘膜下層癌の境界領域であるm3・sm1癌の研究が開始された.2000年以降は内視鏡治療と合併療法を組み合わせた治療法の検討が盛んになった.さらに,内視鏡的粘膜下層剝離術(ESD)の開発,色素法に代わるNBI観察・拡大観察が診断・治療ともに充実させていった.2007年に“食道早期癌は,粘膜癌”という規約が公表され,新たな時代に入った.2010年以降は,Barrett食道癌の診断に新しい内視鏡検査法とこれまでに培われた胃癌の診断学を応用した日本らしいアプローチが始まった.また,食道癌に関するリスクの研究が進み,効率のよい食道癌スクリーニングも実現しそうである.早期食道癌の診療・研究は,新たな発展の時期に入ったと考えられる.

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要旨●本誌における早期胃癌に対する診断の歩みを以下の事項について簡潔に述べた.すなわち,胃癌のスクリーニング法はX線検査から内視鏡検査に移行したが,内視鏡検査はがん検診では死亡率減少効果という点で現在のところ有用性は明らかにされていない.深達度診断はM・SMの鑑別から,SM1の診断が求められるようになったが,現在のところ困難である.範囲診断では従来の検査に加えて画像強調内視鏡が用いられるようになりより詳細な画像が得られるようになったが,病理学的な対比が困難なため拡大所見の解析が十分に行えないが,今後の進歩が期待される.早期胃癌はより小さい病変,微細な所見の病変が増加しており,さらに,Helicobacter pylori感染が減少しており,癌の所見の変化に注目する必要がある.

早期大腸癌50年間の歩み 多田 正大
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要旨●早期大腸癌50年間の歩みについて記述した.50年前は肛門鏡,直腸鏡以外の内視鏡もない時代であり,二重造影法で発見される大腸癌のほとんどが進行癌であった.大腸ファイバースコープが開発され,ようやく内視鏡診断も端緒についたが,挿入法に関する参考書もなく,糞便と格闘しながら苦労した.電子内視鏡と超音波内視鏡の登場によって内視鏡診断能は飛躍的に向上した.微小大腸癌,陥凹型病変も多数診断されるようになり,内視鏡治療の普及とともに,早期大腸癌の診断と治療も新しい局面を迎えた.特にpit pattern診断は早期大腸癌の診断・治療に革命をもたらした.海外にわが国の早期大腸癌診断学の正当性を主張するためにはどうすればよいか,皆で考える時期にきている.

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要旨●雑誌「胃と腸」は,“日本の早期消化管癌の診断・治療・研究が,この50年間,世界のトップランナーであり続け,また,この成果を世界に届けながら異なった視点からの知識も導入して,今も進歩している姿”を伝えてきた.この分野では,特に,内視鏡診断学・治療学の進歩がすばらしく,世界の患者さんへ福音を日々届けている.このおかげで,この50年,日本の消化管病理診断学は飛躍的に進歩した.すなわち,HE染色を中心とした従来のHE診断病理学から免疫診断病理学,さらに今は治療の選択肢・患者予後も含めた治療・診断病理学へと変貌した.本稿では,50年の早期消化管癌の病理学的進歩の歴史から,以下のような代表的なものを選んで解説することにしたい.(1)消化器早期癌の定義の歴史,(2)消化管早期癌の肉眼型分類,(3)非浸潤性粘膜内癌(上皮内癌)と上皮内腫瘍(異形成)intraepithelial neoplasm(dysplasia)および日本と欧米での癌組織学的診断基準の違い,(4)分化型腺癌を細胞異型度から高低異型度に分けることの重要性.

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2015年でついに本誌は刊行50年を迎えた.そこで,今回は50巻を記念し,長きにわたり本誌の企画と編集に関わった方々を迎えて,特別座談会を開催した.本誌の真骨頂である消化管(食道,胃,大腸)早期癌の“診断学”に特化し,その時代変遷を俯瞰する.消化管早期癌診断学において,大きく変わったものは何か? 変わっていないものは何か? さらに,今後も安易に変えてはならないものは何か? といった問題について熱い議論が交わされた.ぜひご精読いただきたい.

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要旨●70歳代,男性.上部内視鏡検査で食道に病変を指摘,生検で扁平上皮癌と診断され,当科へ紹介され受診となった.白色光観察では,切歯30cm後壁に30mm大の中央部に一段高い隆起を伴った褪色調の隆起性病変を認めた.NBI拡大内視鏡検査で病変内での血管は食道学会分類のType Aで,密度は周囲よりまばらであった.ヨード染色で病変は淡染を呈した.食道癌,Type 0-IIa+Is,cT1b,N0,M0と診断され,食道亜全摘,3領域リンパ節郭清を施行した.切除標本の病理組織学的所見では,病変中央の隆起部の上皮直下から小さな癌胞巣が線維化を伴いながら粘膜固有層を広く側方に進展し,隆起部で固有筋層への浸潤を認めた.病変表層の大部分は非腫瘍上皮に覆われていた.リンパ節への転移は認めなかった.最終診断はMt,30mm,Type 1+0-IIa,中分化型扁平上皮癌,pT2,pN0,sM0,fStage IIであった.

早期胃癌研究会

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 2014年7月の早期胃癌研究会は2014年7月25日(金)にグランドプリンスホテル新高輪国際館パミールで開催された.司会は松田圭二(帝京大学外科)と赤松泰次(長野県立須坂病院内視鏡センター),病理は鬼島宏(弘前大学大学院医学研究科病理生命科学講座)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,山野泰穂(秋田赤十字病院消化器病センター)が「消化管疾患:診断と鑑別の進め方 大腸隆起性病変の診断と鑑別─2」と題して行った.

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和文目次

欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

第21回「白壁賞」論文募集
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 「胃と腸」編集委員会では,故白壁彦夫先生の偉業を讃え,「白壁賞」を設け,優秀な研究・論文を顕彰しております.今回は「白壁賞」の論文を下記の要領で公募いたしますので,奮ってご応募ください.英文誌に発表された消化管の形態・診断学に関する論文が応募の対象となります.

学会・研究会ご案内

投稿規定

次号予告

編集後記 二村 聡
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 1966(昭和41)年の4月に村上忠重先生の発案で刊行された本誌「胃と腸」は,2015(平成27)年でついに50周年を迎えます.ややシアン調の青色背景に白文字で“胃と腸(当時は胃の文字が腸よりも大きい)”と印刷された本誌は,消化管疾患診断学の発展に深くかかわった先輩方により精力的に企画・編集されてきました.当時はモノクロでありながら,驚くほど美しい画像や図表が掲載され,著者らの息づかいすら聞こえてくるとの定評がありました.丹精込めて執筆するあまり,主題論文は年にひとつが精一杯であったとも聞き及んでおります.この原著形式は,今も論文執筆のよきお手本となっていることは申すまでもありません.

 さて,本誌刊行以来,10年,20年,33年,40年の各節目に「歩みと将来展望」を企画してきました.今回,長らく本誌の企画・編集にかかわってこられた八尾恒良先生と渡辺英伸先生を迎え,鶴田修編集委員長と小生(二村聡)の計4名で企画を練り上げました.

基本情報

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胃と腸
50巻1号 (2015年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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