胃と腸 23巻9号 (1988年9月)

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 武藤(司会) 大変お忙しいところをお集まりいただきまして,ありがとうございました.

 大腸内視鏡検査が最近,非常に普及してきましたが,今日集まっていただいた方々はそれぞれ各地でのチャンピオンでいらっしゃいます.

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 〔症例の概要〕患者は43歳,主婦.主訴は肛門出血.現病歴として2か月前から排便時に新鮮血の排泄を認めるようになり来院した.

 〔注腸X線所見〕直腸にⅡa様の比較的平坦な

隆起性病変が指摘された.少し第2斜位をかけて撮影すると,腸壁に一側変形があることがわかる(Fig. 1).また,隆起部は細かな顆粒状の病変が集簇したような形を呈しており,隆起の一部は更に大きく突出している.この病変部を正面視しようと試みたが,S状結腸や回腸終末部と重なり,病変部の正確な把握が困難であった.そこで患者の体位はそのままで,X線を35°の斜めから照射すると病変部の正面像の描出が可能となった(Fig. 2).隆起の辺縁部の境界は一部で不明瞭であるが,中心に陥凹を思わせる所見はなかった.

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要旨 患者は42歳の男性で排便困難を主訴として来院した。注腸X線検査で肛門より5cmから8cmの直腸にほぼ全周性に,粘膜下腫瘤様の隆起が連続性に多発するのを認めた.大腸内視鏡検査では腫瘤の表面は平滑で軟らかく潰瘍はなかった.切除標本では粘膜下層は多発する囊胞で構成され,囊胞を覆う細胞に異型性はなく,本症例はhamartomatous inverted polypと診断された.本症の病因と名称には種々の意見があり,colitis cystica profundaなどと呼ばれることもあるが,自験例では炎症性細胞の浸潤もなく,hamartomatous inverted polypと呼んでおくのが適切と考えた.

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要旨 hamartomatous inverted polypsは1966年,Allenが初めて報告した直腸または結腸に発生する良性疾患である.患者は34歳男性で主訴は下痢・血便である.大腸X線検査で直腸に長軸方向に沿って2個の隆起性病変を認めた.大腸内視鏡では表面平滑な可動性,弾性に富む腫瘤型を呈していた.超音波内視鏡では内部に囊胞様の病変が描出された,経肛門的に腫瘤摘出術が施行された.摘出標本の病理組織学的所見では,粘膜下層に多数の粘液囊胞が存在し,粘膜固有層はいわゆるfibrornuscular obliterationの像を呈していた.粘膜,粘液囊胞の上皮細胞に悪性所見はなかった.以上の所見よりhamartomatous inverted polypsと診断した.

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要旨 患者は58歳男性で,主訴は便に粘液が付着することであり,排便時間が長く,また,いわゆるstrainerであった.注腸X線検査では異常なかった.大腸内視鏡検査で下部Houston弁直上の前壁寄りに,大きさが約2.0×0.5cmの長円形の発赤した領域を認めた.鉗子生検により,特徴的なfibromuscular obliterationの所見を得,直腸のmucosal prolapse syndrome(いわゆるsolitary ulcer syndrome of the rectum)と診断した.その後,この小病変は排便時間を短縮することによって,約8か月後に長径が約1.0cmに縮小した.これらのことにより本症における初期病変は,小範囲の平坦で発赤した異常であり,経時的に変化し粗大病変へと増悪したりあるいは縮小したりするものであることが予測された.

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要旨 排便時の出血を主訴とする40歳の男性の直腸に内視鏡で表面結節状の隆起性病変が認められ切除手術を受けた.病変は肛門より7cmの部位から全周性に12×5cmの範囲にわたる暗赤色の隆起であり,病理組織学的に粘膜下組織は著明に肥厚を示し,同部には壁の肥厚を示す動静脈および腫大した神経叢と太い神経線維束,更に脂肪組織,膠原線維などの増生が認められ,また,粘膜も肥厚を示し,軽度のfibromusculosisの像がみられた.この病変はmucosal prolapse syndrome of rectumやangiodysplasiaなどの疾患とは種々の点で異なっている.筆者らは本症例の病変は本来同部に存在する諸組織の混在した増生であることから過誤腫性の変化とみなしelevated hamartomatous lesion of the rectumと表現したい.

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要旨 患者は53歳,男性.主訴は非粘血性下痢.臨床検査成績では白血球増多を認め,便潜血反応陽性であった.X線像・内視鏡像および標本の肉眼像で上行結腸肝曲部に7×5×2cmの大きな腫瘤を認め,その表面は比較的粒子の揃った小円形顆粒より成り,絨毛腫瘍に酷似した像を呈していた.また,腫瘤より肛門側の横行結腸から下行結腸にかけて扁平な小隆起を散在性に認めた.病理組織学的に腫瘤は炎症性腫瘤であり,粘膜筋板の乱れ,粘膜下層の線維化と血管拡張,陰窩膿瘍,Paneth cell metaplasiaが認められ,小隆起病変でも同様の変化がみられた.肉眼的に明らかな異常を認めない粘膜にも炎症性変化がみられ,潰瘍性大腸炎との関連が示唆された.

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要旨 排便時下血を繰り返した64歳女性の直腸に発生した巨大リンパ濾胞性ポリープの1例を報告した.腫瘍はP~Rb(7~11時)に存在し,45×40mm大で山田Ⅱ型,弾性硬で表面はやや不整であった.中心にびらん形成あり,易出血性で肉眼的には悪性を強く疑った.術前の生検で,初回は悪性リンパ腫の疑い,2回目はreactive lymphoid hyperplasiaと報告を得,術前より良・悪性の鑑別が問題となった.外科的に経肛門的腫瘍切除術を行い,組織学的に直腸粘膜下層より固有筋層にかけてリンパ濾胞を一部有するリンパ球系細胞の増生がみられ最終的にlymphoid hyperplasiaと診断された.術後33か月経った現在,再発なく経過良好である.

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要旨 患者は40歳男性.1986年初頭からの下痢・血便を主訴に同年4月当院受診.注腸造影,大腸内視鏡で直腸とS状結腸に潰瘍形成を伴う大きな腫瘍を認めた.腫瘍の立ち上がりはなだらかで,境界部の表面性状は周囲の正常部と同様で粘膜下腫瘍の所見を有していた.管腔は狭小化しているが,腫瘍の大きさに比し軽度で硬化像も少なく,伸展性が比較的保たれていた.これらの病変は病理組織学的にLSG分類でのlarge cell typeのdiffuse lymphomaであり,大腸原発であると考えられた.

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要旨 9歳7か月の女児が腹痛と嘔吐を訴えて来院し,イレウスと診断されたが閉塞機転は不明であった.イレウス解除の目的で緊急開腹手術を施行したところ横行結腸に癌が発見された.H0P0sn1のStage Ⅲで,二期分割手術によりR3の郭清を行った.組織学的には中分化腺癌で化学療法を併用して術後2年の現在再発をみない.14歳以下の小児結腸癌は本症例を含めて29例が報告されており,それらの40%以上は粘液癌もしくは印環細胞癌である.予後を確認しえた25例中5年以上の生存を得たものは,わずか4例にすぎず,成人の結腸癌に比べて著しく予後不良である.

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要旨 大腸内視鏡の進歩に伴い大腸癌の発生および発育・進展に関しての研究が急速な進歩を遂げている。われわれは呼吸不全で死亡した72歳男性の剖検例において肉眼的に下行結腸に小指頭大の有茎性ポリープであるにもかかわらず,組織学的にはstalk invasionから更に漿膜下まで癌が浸潤し,かつ肺,リンパ節,骨をはじめ広範な全身転移を認めた1例を経験した.大腸の早期癌が進行癌へ発育・進展していく経路には現在2つの主要経路が考えられているが,本症例のようにIp型癖の頭部が脱落し無茎性sm癌になることなく,筋層・漿膜下へ浸潤し,かつ広範な全身転移を来した報告はなく,大腸癌の発育・進展を考えていくうえで興味深い症例と考え報告した.

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要旨 37歳の男性.22歳時(1972年)に全結腸型の潰瘍性大腸炎で発症し再燃寛解を繰り返していたが,1981年ごろからはほとんど症状がなくなった.定期的に経過観察中,1986年11月コロノスコープでS状結腸に1cm大の隆起性病変が発見され,生検で高分化腺癌と診断された.1987年1月,全結腸切除回腸直腸吻合術が行われた。切除標本で癌は粘膜内にとどまる早期癌であったが,癌周囲の広い領域や下行結腸の粘膜にdysplasiaが認められた.dysplasiaを示した粘膜は,コロノスコープでは平坦な粘膜で血管透見像も認められた.本例は潰瘍性大腸炎の初発より経過観察を行い,定期的な内視鏡検査を行った結果,早期癌を発見しえた貴重な症例と考え報告する.

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要旨 3cm以下の早期大腸癌128病変で腺腫の有無について,また1.5cm以下の早期癌68病変で癌占有率を調べた.m癌に比べてsm癌は癌占有率が高く,大きな病変が多かった.長茎型では病変が大きくなっても,癌占有率は低かった.このため,この型から進行癌へ進展する可能性は低いと推測された.腫瘤型m癌では1cm未満で癌占有率が50%と高いものが23%あった.この型では1cm以上で癌占有率30%以下の病変がm癌で90%,sm癌で8%あった.腫瘤型では腺腫からm癌・sm癌への進展が考えられた.平盤・中央陥凹型のsm癌は1cm未満にみられ,腺腫の併存を認めない病変が多かった.すなわち,1cm未満で既に腺腫との関連性を認めないことが多いと言えよう.

初心者講座 食道検査法・9

内視鏡スクリーニング法 西沢 護
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1.はじめに

 食道疾患は多々あるが,愁訴があって初めて検査を行い発見されても十分治療しうるものや,疾患名がついても治療の必要のないものも多い.それらのうち,スクリーニングという立場からみれば,最も重要なものは食道癌である.殊に内視鏡検査が最も力を発揮するのが食道癌の早期診断である.そこで,食道癌の早期発見ということを目的に,内視鏡のスクリーニング法を述べてみる.

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 八尾 今日は先生方,ご多忙中のところをありがとうございました.早速ですが,このたび「胃と腸」初心者講座で“消化器疾患とUS・CT”の座談会をやろうという企画を立てました.今まで「胃と腸」はほぼ消化管一本槍でして,US・CT,特に肝臓が入るということは,たとえ座談会といえども今回の企画が初めてだろうと思います.しかし,たとえ消化管だけやるにしても,US・CTはどうしても避けて通れない時代になっておりますので,少しずつそういったところを取り入れる第1回の試みとして,今回はまずUS・CTの総論のお話を伺いたいと思います.

 私は,司会ということですが,US・CTについては全くずぶの素人です.いろいろとトンチンカンなことを申し上げるかもしれませんが,外来で患者さんを診ている立場から,こんなところはどうしているのか,いろいろなことを知りたい.そういうことが少しでもお役に立てばと考えております.

早期胃癌研究会

1988年7月の例会から 長廻 紘
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 7月度の早期胃癌研究会は西沢(東京都がん検診センター)の司会で20日に開催された.

 〔第1例〕73歳,男性,早期胃癌と潰瘍(症例提供:都立駒込病院内科 榊).

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欧文目次

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 Small colorectal polyps-Are they worth treating?: Church JM, Fazio VW, Jones IT (Dis Colon Rectum 31: 50-53, 1988)

 大腸内視鏡検査の進歩は目覚ましく,全大腸の観察が容易となったため,小さい大腸ポリープに遭遇する機会が増加した.著者らは大きさに関係なく,見える隆起性病変はすべて取り除く方針をとってきた.組織学的検査の成績をもとに,小さい大腸ポリープの臨床的意義が検討された.

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 第13回村上記念「胃と腸」賞は次の論文に贈られた.

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 Piezo-ceramic lithotripsy of gallbladder stones: initial experience in 38 patients: Hood KA, Keightley A, et al (Lancet: 1322-1324, 1988)

 体外式衝撃波砕石術(ESWLと略)は今や腎結石の確立された治療法である.この技術は胆囊や胆管結石の治療にも使われるようになった。第一世代の装置は衝撃波による痛みと患者を完全に水槽に浸さなければならない欠点があった.第二世代の装置は衝撃波の発生に圧力・セラミックスシステムを採用することで無痛とし,水槽を不要にした.

編集後記 武藤 徹一郎
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 今月はいつもの「胃と腸」とは違って,主題論文のない気楽に読める1冊をお届けする.主題論文がなくともなかなか内容豊かな号になっていると思うがいかがであろう.近年,普及と需要の度が著しい大腸内視鏡検査法のコツとホンネを,各地のその道の“名人達”から引き出そうと座談会を企画した.各人から様々なコツは聞き出せたが,聞いたからといって,すぐにコツがわかってうまくなるほど簡単なものではなさそうである.“とにかく,やらなけりゃ上手にはならない”とは内視鏡検査に王道なしということか.ホンネをたくさん聞かせてもらえたのは大変面白く参考になったが,読者の中にも同感し,安心した方が少なくないと思う.US・CTに関する初心者講座も同様に大変参考になろう.

 本号では,同じ範疇に属すると思われる直腸の隆起性病変が4例も提示されていて興味深い.時代と共に様々な名称が用いられ,一度文献に記載された名称は抹消されないため病名に関する混乱が絶えないが,疾病の本態だけは見失わないようにしたい.今後,形態のみならず直腸の運動生理を加味した検討が望まれる.

基本情報

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胃と腸
23巻9号 (1988年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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