胃と腸 22巻9号 (1987年9月)

今月の主題 胃底腺領域の癌―Ⅱcを中心として

序説

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 胃癌組織発生からは胃固有粘膜から発生する癌は腺管形成傾向の極めて弱い未分化型癌が発生することは明らかであり,その中でも胃底腺粘膜から発生する未分化型癌は同じ胃固有粘膜の1つである幽門腺粘膜から発生するそれとは臨床病理学的ふるまいが異なっている.それは胃底腺粘膜から発生した未分化型癌は小さいうちから粘膜下組織へ浸潤し,そしてlinitis plastica型癌状態となる傾向があり1),更にはこの状態の癌は若年ないし中年,なかでも女性に多いということである.

 このlinitis plastica型癌の早期診断が容易であるならば,何も“胃底腺領域の癌”を問題として取り上げることもない.しかしこの癌は,毎年検査を受けていて正常と診断されていた人が,ある時点でlinitis plastica型癌状態で発見され,そのときはもう手遅れであるといった場合が多い.更には,この状態の癌は若年ないし中年に多い傾向があり,一般的に患者の子供が幼小であるとか,家庭的に多くの悲劇が生じている.この型の癌は,その診断経過からして,医療訴訟の動機となりやすいものである.

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要旨 胃底腺粘膜から発生した早期癌52例66病変の特徴とそのX線,内視鏡診断について検討した.性別では女性47例(90%),男性5例(10%)で女性に多かった.年齢的には40~59歳に多くLP型癌の性,年齢別頻度に類似性がみられた.肉眼分類ではIIc:29病変,Ul(+)またはUl-s(+)のIIc:31病変,IIb:6病変で全例未分化型癌であった.Ulの有無と深達度をみるとUl(-)ではm癌が多く,Ul(+)ではsm癌が多い傾向がみられた.大きさと深達度をみると2cm以下の病変でもsm癌が41病変中15病変,37%あり,比較的小さな時期にsmへと浸潤する傾向がみられた.大きさとUlの有無をみると2cm以下で41病変中17病変,41%にUlがみられ,小さな病変でもUlを形成しやすい傾向がみられた.LP型癌の早期の段階がsm癌で粘膜面よりsm以下での浸潤範囲の広範なもの,あるいは潰瘍を伴わないsm癌がその可能性があるものと考えるが経験された症例では非常に少ない.ルーチンX線検査で単発例では前壁,後壁とも25%の見逃しがみられ,後壁でも見逃されやすく,ひだ集中の有無と見逃しとには関係が少なかった.胃底腺領域内の早期癌の多発例は21%と頻度が高く,診断上注意する必要がある.胃底腺領域内の早期癌のX線像の特徴は浅い不整形の陥凹であり,内視鏡像の特徴は褪色である.

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要旨 胃底腺粘膜領域の癌98例(早期癌49例,進行癌49例)を対象にX線診断の立場から検討した.①原発巣の大きさと深達度の関係では原発巣の大きさが2cm以下でも粘膜下層以下深部層に浸潤しているものが多い.②前壁側に存在する1cm以下の癌を確実に拾い上げることができるルーチン検査法の検討が必要である.③深達度診断に当たっては陥凹部の顆粒状陰影の多少,陥凹周囲の透亮帯の有無が指標になり,それらの所見とその大きさ(規模)から深達度を推定する必要がある.④原発巣が早期癌のようにみえても粘膜下層を広く浸潤している可能性があることから,原発巣周囲の粘膜ひだを十分に描出することが必要である.

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要旨 胃底腺領域のⅡc型癌(125例)の占居部位とX線による拾い上げ能を部位別に検討した.単発病変113例は胃体部小彎・後壁38%,胃上部28%,胃体部前壁17%,胃体部大彎17%で胃体部大彎の2例が内視鏡で発見された以外はX線で拾い上げていた.副病変(12病変)は胃体部前壁に50%,胃上部に41%あり,全病変見逃されていた.副病変は0.1~1.5cmのm癌で,切除標本では病変を指摘できなかった.このような病変の発見には,従来の検査体系,診断理論を再考する必要がある.linitis plastica型癌(22例)の原発巣はF線内部領域内にあり,胃体部大彎に40%,胃上部に40%あった.F線内部領域のUl(-)のsm以下に浸潤した例(13例)は,胃体部前壁41%,胃体部大彎41%であった.病変の占居部位と撮影体位との関係は,胃体部前壁病変は仰臥位二重造影像と,強い第1斜位二重造影像,圧迫像が有効,胃体部大彎は仰臥位の強い第1斜位,胃上部は半立位の腹臥位第1斜位,仰臥位第2斜位,正面,強い第1斜位の体位が有効であった.F線内部領域のⅡcは1.1~2.0cmの範囲の症例を効率よく拾い上げていた.

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要旨 胃底腺領域内のⅡcを腺境界(F線)に接するもの(F-a群)と,完全に領域内にあるもの(F-b群)とに分けて検討した.F-a群11病巣,F-b群18病巣の計29病巣があり,これは全早期胃癌の8.2%,全Ⅱcの13.2%であった.年齢では差はほとんどみられなかったが,F-b群のみに女性が多かった.占居部位では胃体部および噴門部の後壁が圧倒的に多い.内視鏡的には皺襞集中が92%にみられ,F-a群は片側性,F-b群は全周性のものが多い.また病巣部の色調は白色調を示し,浸潤境界の不明瞭なものが多く,この3所見が胃底腺領域内Ⅱcの特徴と思われる.内視鏡診断は上記の3所見を見逃さないことと,大彎側の十分な伸展と確実な生検が基本である.この領域の微小Ⅱcは1病巣発見されているにすぎないが,この基本を守れば,更に多くのⅡcがより早期に発見されるだろう.

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要旨 腸上皮化生の有無に関係なく胃底腺粘膜で囲まれた陥凹型早期癌を解剖学的胃底腺領域陥凹型早期癌と仮に規定し,これに合致する58症例62病変について,病理組織学的立場から検討した.組織学的に分化型癌29病変と未分化型癌33病変に分類された.前者は男性に多く,膨張型発育を示し,腸上皮化生を伴うことが多いなどの特徴を示した.後者は女性に多く,49歳以下はすべてそうであり,分化型癌より大きく,小さい病巣でも深部浸潤の傾向があり,潰瘍合併率がより高く,浸潤型発育を示し,腸上皮化生は欠くか軽度で,癌に伴う粘膜下層の線維化は強く,粘膜内癌巣にも線維化をみることがあるなどの特徴がみられた.以上の特徴の指摘と共に“linitis plastica”の初期病変について簡単に考察を加えた.

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要旨 ヒト胃未分化型癌細胞の発生とそれに引き続く癌細胞の生体生着様式について,径2mm以下の微小癌21個を用いて検討した.従来の学説として“癌細胞は正常腺管上皮の細胞新生機序により生体から排除される”ことを前提とした村上らの“二層構造説”(1978)と藤田の“囊胞化腺管内の淀み上皮細胞の癌化説”(1981)があるが,今回の検討からは次の結論が得られた.①未分化型癌細胞は粘膜萎縮の有無とは無関係に,胃底腺または幽門腺の腺管頸部の細胞分裂帯で発生する.②発生した癌細胞は上皮の流れによって生体から排除されずに腺管頸部の上皮内で分裂増殖する.③未分化型癌細胞は基底膜の形成が極めて弱いため腺管頸部の破壊が生じ,癌細胞は粘膜固有層内に存在するようになる.④未分化型癌細胞は多中心性発生であることが示唆された.

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 望月(司会) 本日は“胃底腺領域の癌―Ⅱcを中心として”というテーマでこの方面でご造詣の深い先生方から症例もご提示していただきながら,いろいろとお話をお伺いしたいと存じます.

 早速ですが,CMA分類とか,あるいは幽門とかいう言葉がありますが,胃底腺領域という言葉についてお話を願いたいと思います.廣田先生,病理の立場からいかがでしょうか,あるいは歴史的背景などでも結構ですけれども.

今月の症例

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 〔症例〕 64歳,男性.主訴:食思不振.家族歴:特記所見なし.既往歴:54歳より高血圧症で加療.現病歴:1985年7月,軽度の嚥下困難と体重減少に気付き近医を受診.内視鏡検査で胃角部後壁の異常を指摘され,当院を紹介される.1985年8月10日,当院初診.同年8月21日,外来の胃X線精密検査で,胃角部前壁と後壁に多発した早期癌と診断された.9月2日,内視鏡的生検診断では2つの病変はいずれも分化型腺癌であった.同年9月30日に手術が施行された.

 〔胃X線所見〕 X線写真のaとbは同じフィルムでaはポジ,bはネガの状態の写真である.比較のため呈示した.胃チューブ(6号チューブ)で胃液を排出した後,腹臥位で造影剤30mlを注入し,空気を200mlぐらい入れ弱い伸展の二重造影の状態で造影剤の流れを観察した.胃角部前壁に造影剤をはじく所見に気付いた.Fig.1,2はそのときに撮影した前壁二重造影写真である.顆粒状の隆起を伴った浅いⅡcであることがわかる.生検はされていない.Fig.1,2の前壁二重造影の後にFig.3,4の後壁二重造影と圧迫撮影を行った.仰臥位二重造影写真(Fig,3a,b)では,胃角部小彎後壁に輪郭がギザギザした小さなバリウム斑が認められ,その辺縁には小区様の透亮像を伴っている.圧迫写真(Fig.4a,b)では,不整形のニッシェの周囲の陰影欠損(辺縁隆起部)が目立つ.分化型Ⅱcの特徴的な所見の1つである.

早期胃癌研究会

1987年7月の例会から 丸山 雅一
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 1987年7月度の例会(15日)は望月(仙台市医療センター)が司会を担当し,胃2例,大腸3例が討論された.

 〔第1例〕 64歳,男性.Ⅱc+Ⅱa+(Ⅲ)早期胃癌(症例提供:東芝林間病院内科,山本).

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要旨 患者は40歳,男性.発熱と腸閉塞様の症状で来院し,X線・内視鏡検査にてS状~横行結腸にわたる原因不明の拡張不良とその口側結腸の二次的拡張が認められた.症状が完治しないため外科的に拡張不良部の切除を施行し,術後の病理組織学的検査で結腸segmental oligoganglionosisと診断した.本例は原因が不明であったが,成人発症のHirschsprung病とは異なる病態と考えられ,成人大腸疾患における本症鑑別の重要性が示唆された症例である.

初心者講座 大腸検査法・9

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Ⅰ.はじめに

 1982年筆者らは“Shinya式大腸ファイバースコープ”と題し,Shinya手技とはいかなるものかを本誌に紹介した1)~3).筆者も大腸内視鏡検査(以下CFと略す)は7,000例を越え,最近では平均盲腸到達時間4分40秒,挿入率98%と好成績を上げている.もはやCFも上部消化管内視鏡検査同様,ルーチン検査の時代に突入したと言える.本稿では再度Shinya式CFの基本手技を解説し,筆者なりにアレンジし,工夫している点などについて述べる.

病理学講座 消化器疾患の切除標本―取り扱い方から組織診断まで(9)

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 良い標本の作製は適切なる材料採取に始まるが,本稿では材料採取後の注意点について述べる.採取材料は,固定-切り出し-包埋-薄切-染色の工程を経て鏡検標本となるので,この工程の順に従って述べる.

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欧文目次

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 食道癌の早期診断に内視鏡検査が不可欠であることは言うまでもない.しかし,粘膜癌,特に上皮内癌の診断や微小癌の診断が,ただファイバースコープを挿入したからといって,無条件で探知できるものでもなし,多少の熟練も必要であるし,観察上のコツも必要になってくる.

 本書は食道ファイバースコープ検査の実際について,要領よく簡潔にしかも読みやすくまとめてある.したがって内視鏡検査の教科書というより,いつでも必要によりパラパラと頁を開いて拾い読みできるというハンドブック的気やすさを持てるものである.これは1つに著者らの実力によるもので,著者らは,現在のこの分野では第1人者であり,しかも現役のバリバリであって,その豊富な自分の経験で書かれたものであるからであろう.

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 現在はコンピューターの時代と言われている.アナログ画像を扱ってきた画像診断の領域に,これが与えたインパクトは極めて大きいものがある.その一番大きなものはX線CT画像で,この出現が現在の画像医学の花盛りをもたらしたものと言える.

 ディジタルX線映像法は,ディジタル技術の向上とICメモリー,マイクロプロセッサーなどの価格低下を背景に1970年代初めごろから基礎研究が始まり,1980年ごろから医用画像に急速に拡がってきた.

編集後記 西沢 護
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 胃底腺領域の病変といえば,悪性,未分化癌,linitis plasticaの初期像など,胃癌のなかで現在,最も注目されているところである.

 微小,Ⅱbあるいは胃上部の早期癌なども診断は難しいが,すぐ死にはつながらない.胃底腺領域のⅡc様病変は,1~2cmのような小さなものを見つけても,既に救命しえない広範なlinitis plasticaになっていることがしばしばある.粘膜面に露出した癌だけを診断していたのでは,いつまでたっても解決しない.粘膜下の診断が遅れている.中村恭一教授の“linitis plasticaへの小径”を臨床的に解決するためには,胃底腺領域のⅡcの診断だけでなく,粘膜下に進展していく癌をいかに早く捉えるかにある.

基本情報

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胃と腸
22巻9号 (1987年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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