臨床検査 61巻9号 (2017年9月)

今月の特集1 知っておこう!周術期管理

河合 昭人
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 臨床検査技師にとって,周術期管理という言葉は聞いたことはあっても,その内容までは詳しく認識できていないという方が少なくないと思います.術前検査では採血や心電図などで臨床検査技師が携わりますが,周術期管理とは術前はもとより,術中・術後までチームとして患者をサポートすることによって,安全で質の高い手術を実施するものであると考えています.

 本特集では,「知っておこう! 周術期管理」と題しまして,周術期管理の概要と臨床検査のかかわりを,全身麻酔時の術前・中・後の臨床検査による評価を中心に,執筆をお願い致しました.特に今回は,臨床検査技師とあまり接点のない麻酔科医の先生方に,実際の現場で行われている臨床検査を詳細に解説していただきました.

 周術期管理をご存じの方も,そうでない方も,興味深くご覧いただける内容となっています.皆さんのスキルアップの一助となれば幸いです.

周術期管理とは 澤村 成史
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Point

●麻酔科医は,手術前に診察所見と臨床検査データから患者状態を把握し,手術に伴うリスクを評価する.そのうえで手術の可否を判断し,適切な麻酔計画を立案する.また,手術合併症予防のために必要な術前処置を行う.

●手術中に麻酔科医は,各種モニターと臨床検査を駆使して,安全で質の高い患者管理に努める一方,万一突発的な事態が発生すれば,適切な診断と治療によって危機的状況に対処する.

●手術後は,必要であれば集中治療室で患者の観察を行い,適切なモニターと臨床検査を用いて良好な術後経過を目指すとともに,合併症の予防と早期発見,治療に努める.

麻酔の実際 三好 寛二
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Point

●麻酔は,大きく全身麻酔と局所麻酔に分類される.両者は手術の部位や方法,患者の状態などによって使い分けられ,しばしば併用して用いられる.

●全身麻酔は鎮静,鎮痛,筋弛緩および有害反射の抑制を目標として行われ,それぞれ鎮静薬,鎮痛薬,筋弛緩薬をバランスよく用いることで達成される.

●全身麻酔によって呼吸抑制や血圧の低下などが生じるので,気管挿管などによる気道確保や循環動態のコントロールが必要となる.

●術前検査は,合併疾患の定量化による重症度の評価,全身状態のスクリーニングおよび術後検査との比較のためのコントロールを目的として行われる.

術前検査 森山 久美 , 山田 達也
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Point

●術前検査とは,患者の全身状態を把握し,患者が可能な限り最適な状態で手術に臨めるよう術前評価を行うことである.

●一般的な術前検査は,血液検査(血算,凝固,生化学,感染症),尿検査,胸部X線写真撮影,心電図検査,呼吸機能検査である.

●循環器疾患スクリーニング,肺塞栓症スクリーニング,合併症の評価,アレルギーの有無,休薬が必要な薬剤の有無,関節可動域の確認なども必要である.

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Point

●術中管理に必要なバイタルとは何か? また,そのバイタルの解釈について理解を深める.

●術中に血液ガスを採取するタイミングは,患者に変化が起きたときである.血液ガスを用いて,酸塩基平衡とガス交換能を評価する.

●術中の血算測定は,主に輸血へむけて,ヘモグロビン値と血小板数を確認するために行う.そのデータを厚生労働省の輸血製剤使用指針に照らし合わせて,輸血のタイミングを検討する.

術後検査と合併症予防 落合 亮一
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Point

●周術期におけるリスクの1つに深部静脈血栓症(DVT)があり,肺血栓塞栓症(PTE)の原因となる可能性を考慮する必要がある.

●DVTは,術前から存在する場合と周術期に新たに発生する場合がある.前者については血栓溶解療法が優先されるが,後者については弾性ストッキング装着,フットポンプ装着,抗凝固療法を適宜選択する必要がある.

●DVTの診断に際しては,問診・診察結果に加えてD-dimerの測定,そして,画像診断が必要である.手術症例の集約化を考えると,病院のシステムとしての取り組みが必要であろう.

今月の特集2 臨床検査技師のためのワクチン講座

岩田 敏
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 ワクチンで防ぐことのできる疾患(vaccine preventable diseases:VPD)はワクチンで防ぐことが感染制御の基本であり,医療関係者に対するVPD予防のためのワクチン接種は,院内における感染症予防・感染症に対する危機管理の観点から特に重要視されています.わが国においては,2009年5月に「院内感染対策としてのワクチンガイドライン」が日本環境感染学会から発出され,さらに2014年9月には改訂版として「医療関係者のためのワクチンガイドライン」が発表されており,臨床現場においてはこのガイドラインを参考にして,医療関係者に対するワクチン接種が行われています.

 今回の特集では,臨床検査技師を含む医療関係者に必要なワクチンの基本的な知識とガイドラインの解釈,院内感染対策として特に重要な疾患である麻疹,風疹,水痘,おたふくかぜ,インフルエンザ,B型肝炎のワクチンによる予防について,専門家の先生方に解説していただきました.

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Point

●全ての有効なワクチンは自然免疫系を刺激してサイトカインを誘導することで細胞性免疫,抗体産生の獲得免疫を誘導する.

●自然免疫系には侵入した病原体の分子をパターン認識する病原体関連分子パターン(PAMPs)と,細胞にとって危険なシグナルを認識するダメージ関連分子パターン(DAMPs)が存在する.

●CD8細胞傷害性T細胞(CTL),CD4へルパーT細胞の誘導をインターフェロン(IFN)-α/βと炎症性サイトカインが調節し,産生されるサイトカインによって細胞の分化が調節されている.

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Point

●国の主な予防接種施策は,予防接種法(1948年制定.数度の改正を経て,最近では2013年に改正)に基づいている.

●予防接種法による定期接種(A類,B類)および臨時接種と,同法によらない任意接種とがある.

●国の予防接種施策は,厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会での審議に基づいて国が決定するが,定期接種の実施主体は市町村長である.

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Point

●医療関係者は自分自身が感染症から身を守るとともに,自分自身が院内感染の運び屋になってしまうことがないよう,一般の人々よりさらに感染症予防に積極的である必要がある.

●医療関係者が,医療機関内あるいは外部で感染を受ける可能性は多分にある.臨床検査技師はまさしくこれに該当するので,ワクチンによる感染症の予防に関心をもつ必要がある.

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Point

●麻疹・風疹・水痘は小児の定期予防接種対象疾患である.

●ワクチン効果によって麻疹,風疹,水痘の小児患者数は減少し,成人発症が目立つ.

●おたふくかぜは定期予防接種対象疾患に含まれていないため,数年ごとに大規模な全国流行を繰り返している.

●医療関係者は,1歳以上で2回の予防接種の記録を個人および医療機関で保管することが大切である.

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Point

●インフルエンザ流行の主体は小児であり,小児でのワクチン接種率向上を図ることが重要である.

●ワクチンは個人的な直接的感染防御だけでなく,インフルエンザ流行の規模を抑制する間接効果も期待できる.

●医療従事者は感染を受ける機会が多く,自身が発端となってハイリスク者に感染を伝播させないよう,ワクチンを積極的に接種することが望ましい.

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Point

●B型肝炎ウイルス(HBV)の感染による病態は,急性感染,持続感染,再活性化に大別される.それぞれに,劇症肝炎,肝硬変,肝癌,de novo肝炎など重篤な疾患がある.

●わが国におけるB型肝炎ワクチンの公的な制度による接種は,以前は母子感染予防のみであったが,2016年10月から全ての0歳児を対象とした定期接種が開始された.

●定期接種対象以外の者も,B型肝炎に対する予防を心掛けることが望ましく,医療関係者ではその優先度が極めて高い.

INFORMATION

第33回 日本分娩研究会・プログラム

検査レポート作成指南・21

ABI検査編 三木 俊
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 わが国における足関節上腕血圧比(ankle brachial index:ABI,ankle brachial pressure index:ABPI)検査は,当時,マンシェット(水銀血圧計)と聴診器を用いた用手法で限られた施設で測定していたが,1999年に血圧脈波装置(当時は日本コーリン社)が販売されると簡便さから普及し,多くの臨床データの蓄積が行われた.

 ABIは四肢の狭窄・閉塞を評価する指標であり,上腕と足首の血圧から算出される.

  右ABI=右足首最高血圧/上腕最高血圧(左右収縮期の高いほう)

  左ABI=左足首最高血圧/上腕最高血圧(左右収縮期の高いほう)

 ABIは非侵襲的な検査で数値として評価できるので,末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD)患者の早期発見に有用である.PADは,心血管疾患や脳血管疾患など他臓器障害との合併が多くみられることからも,早期の治療介入が重要である.また,現在の汎用装置ではABI単独ではなく,脈波伝播速度(brachial ankle pulse wave velocity:baPWV)や心臓足首血管指数(cardio ankle vascular index:CAVI)の血管弾性を同時に測定可能である.ABIでは血管の詰まり,baPWVやCAVIでは血管弾性の血管機能的変化をみることで,スクリーニング的に動脈硬化を診断できる検査である.しかし,血圧脈波検査は簡便で再現性のよい検査であるが,ピットフォールも多く存在する.

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■はじめに

 喀痰の微生物検査は,下気道感染(肺炎や気管支炎など)の起炎菌を検出する目的で実施される.そのため,“下気道”の分泌物を適切に採取することが必要である.一般に,喀痰は“喀出”して採取するので,唾液や鼻汁などの混入が避けられない.良質な喀痰からの検出菌は起炎菌として意義が高く,適切な抗菌薬治療につながる.一方,唾液や鼻汁が多く混入している喀痰からの検出菌においては,起炎菌としての意義が不明確であるため,適切な抗菌薬治療につなげることが困難である.喀痰の品質評価は,検体採取時に始まり,肉眼的評価,顕微鏡学的評価など総合的に評価することが重要である.不適切な検体からの検査結果報告は,感染症診断を誤らせる原因にもなりかねない.ここでは,喀痰の品質評価方法について解説する.

Salon deやなさん。・5

幸せ者っ! 柳田 絵美衣
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元上司:「どんな内容について話すんだ?」

柳田:「免疫染色と柳田の生きざまです」

元上司:「かるーっ」

寄生虫屋が語るよもやま話・20

ネコを食べた話—旋毛虫症 太田 伸生
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 私は子どものころから鉄道が好きで,愛読書はJTBの時刻表であった.時刻表の欄外コラムはトリビア情報に富んでいて楽しかったし,難読駅名を知って地理の勉強にもなった.“特牛”,“雑餉隈”,“石動”などが読める読者は私と同好の士である.JRの“雑餉隈”は他地域の人には読めないということで“南福岡”に改称されたが,個人的な思いとしては余計なお世話であった.残念である.鉄道に絡む冗談としては,北海道の岩内駅で“ここはどこか?”と駅員に尋ねても“いわない(言わない)”と返されるとか,東北本線の沼宮内駅で駅弁が売れない理由は,構内放送で“うまくない!”とやるからだなどは,この筋の話の定番であった.最近の状況は知らないが,かつて東海道新幹線の東京到着前の車内放送では“房総特急ご利用のお客さまは……”とやっていた.これなども“暴走特急かい?”と笑いネタであった.千葉県を走る新京成電鉄の駅は“北習志野”よりも“習志野北”にすればよかったのにと思うが,住民の皆さまに不都合がないのなら,よそ者が口を挟むことでもない.ともかく,耳から入る言葉が,時にとんでもない解釈につながるという話である.

 ことは寄生虫の話である.職場には一般の方からの相談電話もあることは本連載で何度かご紹介した.今回もそのエピソードである.研究室に中年男性からの電話があった.いわく“ネコヲナマデタベマシタガ,キセイチュウノカノウセイヲカンガエナクテハナラナイトイワレマシタ.ドウシタラヨイデスカ?”.電話を受けたのは西日本出身の畏友・K先生で,ビックリした彼は“あなた,ネコを食ったの?”と大声で返したものだから,職場の面々は目が点になってしまった.“普通ネコは食わないでしょう? しかも生で?!”とK先生も幾分パニック状態である.一方で相談者は“ネコデハナク,ネコデスヨ!”と,会話が一向にかみ合わない.聞き耳を立てていた同僚一同は笑いを必死でかみ殺している.そのうちに上司が“キミ,代わろうか”とK先生から受話器を取って,もう一度初めから話を確認しはじめた結果,ことの解決には1分もかからなかった.“ネコヲナマデタベタ(ネコを生で食べた)”のではなく,“ニクヲナマデタベタ(肉を生で食べた)”という相談だったのである.相談電話の主は東北地方の出身だったようで,訛りが幾分強かったようである.

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バックナンバー一覧

次号予告

あとがき 山田 俊幸
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 今月の特集では麻酔科と小児科の先生方にご執筆いただきました.臨床検査の日常からはやや遠い分野ですが,手術現場のこと,ワクチンによる予防医学のこと,大変勉強になります.

 私は自分を含めて4人の学生時代からの飲み仲間と今でも年1〜2回の親睦会を続けていますが,たまたま,麻酔科医と小児科医が一人ずついます.

基本情報

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臨床検査
61巻9号 (2017年9月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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