臨床泌尿器科 59巻3号 (2005年3月発行)

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綜説

転移を有する尿路上皮癌に対する治療方針篠原　信雄 59巻3号 , 2005年3月 , pp.183-192

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要旨　種々の試みにもかかわらず，遠隔転移を有する尿路上皮癌の予後は不良である。本稿では，転移を有する尿路上皮癌の予後改善にわれわれが取りえる道として，MVAC療法など全身化学療法後の残存転移巣に対する治療方針を，転移巣切除や放射線治療を含めた集学的治療に焦点を当て，解説した。現状では，長期生存についてはまだまだ困難な状況にあるが，集学的治療により，ある一定の割合で長期生存を期待しえる症例の存在があることが明らかになった。ただ，それらを適切に判断する指標は明確でなく，その時々の状況や患者の意向を十分に加味し，各種治療をアレンジし実施することが必要である。これらの結果をまとめ，適切な治療方針を確立する必要があると思われる。

手術手技　ここまできた泌尿器科日帰り手術　12

精管結紮術永田　幹男 59巻3号 , 2005年3月 , pp.195-205

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要旨：われわれの精管結紮術は陰囊上部外側で精管を3本の指で固定して皮膚を小切開し，精管を含む組織を有鉤鑷子で把持し，精管直上で膜を切開して，精管のみをもう1本の有鉤鑷子で把持し，無鉤鑷子を用いて，周囲の組織を注意深く精管から剝離し，5cm以上精管のみを露出，精管切断面が反対方向に向くよう結紮し，少なくとも3cm以上精管を切除する。

茅ヶ崎徳洲会総合病院における日帰り手術センターの利用法高玉　勝彦 , 嶺井　定嗣 , 山中　弥太郎 , 山口　健哉 , 林　志隆 , 吉川　哲夫 , 吉田　利夫 , 滝本　至得 59巻3号 , 2005年3月 , pp.207-210

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要旨：今日，医療を取り巻く社会的，経済的環境が変化し，日帰り手術が脚光を浴びている。当院では1997年5月より日帰り手術センターが開設され，現在ESWL，前立腺生検，小児の手術などをクリニカルパスを使用し日帰り手術として，また手術前日入院を当日に切り替えることで日帰り手術センターを利用している。泌尿器科での利用法も含め紹介する。

原著

成人発生前立腺肉腫の臨床的検討竹内　基 , 久末　伸一 , 舛森　直哉 , 高橋　敦 , 伊藤　直樹 , 塚本　泰司 59巻3号 , 2005年3月 , pp.221-224

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今回われわれは，過去30年間に経験した成人前立腺肉腫および肉腫様癌について臨床的検討を行った。症例の内訳は，平滑筋肉腫3例，胎児性横紋筋肉腫1例，肉腫様癌が1例であった。患者の平均年齢は56.2歳（23～74歳）であった。初診時診断は前立腺肥大症2例，急性前立腺炎2例で，前立腺腫瘍を疑った症例は1例のみであった。PSAの上昇を認めた症例はなかった。全例に対して手術を施行した。うち3例は術後2か月以内に再発，転移を認め，いずれも術後3か月から15か月で腫瘍死した。大きな前立腺を有する中高年患者ではPSAの値にかかわらず前立腺肉腫の可能性があることを念頭におくべきと考えられた。

膀胱タンポナーデの臨床的検討吉永　敦史 , 林　哲夫 , 吉田　宗一郎 , 大野　玲奈 , 石井　信行 , 寺尾　俊哉 , 渡邉　徹 , 山田　拓己 59巻3号 , 2005年3月 , pp.225-227

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1999～2004年までの6年間に膀胱タンポナーデにて当科で治療した39例に対し，年齢，性別，原因疾患，治療について検討した。男女比は4：1であり，70歳代が最も多くみられた。原因疾患としては膀胱癌（7例），前立腺肥大症（7例），TUR後出血（6例）が多くみられた。治療としては，まず尿道カテーテル留置と凝血塊除去を行ったが，軽快しない15例（膀胱内腫瘍9例，前立腺肥大症4例，TUR後出血2例）に対し経尿道的手術を行わなければならなかった。膀胱タンポナーデに対する治療では，保存的治療でコントロールがつかない場合，外科的治療への変更を素早く行うべきであると思われた。

症例

腎盂腫瘍との鑑別が困難であったベリニ管癌須山　太助 , 大平　直 , 中居　敏明 , 野澤　英雄 , 堀　眞佐男 59巻3号 , 2005年3月 , pp.229-231

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症例は44歳，男性。肉眼的血尿を主訴に来院。腹部超音波，IVP，CT，膀胱鏡より右腎盂腫瘍の診断にて右腎尿管全摘除術を行った。肉眼的所見は腎中極に囊胞変化を伴い，黄白色の液状物を認める40mm大の腫瘍を認めた。病理組織学的検査にて集合管由来の腫瘍であった。化学療法などのあと治療を検討していたが，自己判断で来院せず，経過不明である。

50年以上経過したと思われる陳旧性陰囊内血瘤井上　省吾 , 田辺　徹行 , 森山　浩之 , 米原　修治 59巻3号 , 2005年3月 , pp.233-235

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患者は81歳，男性。血尿を主訴に受診し，膀胱鏡で乳頭状腫瘍を認めたため入院した。入院時現症で，右陰囊内容は手拳大に腫大し，透光性は認めなかった。AFPやhCG-βといった腫瘍マーカーは異常を認めなかった。TURBTおよび右精巣摘除術を施行し，摘出標本は5.0×4.4cmで，陳旧性の血液と思われる暗褐色の内容液が充満していた。病理組織学的診断は陳旧性陰囊内血瘤であった。

血清PSA値が高値を示した前立腺マラコプラキア平島　定 , 松尾　学 , 林　德眞吉 59巻3号 , 2005年3月 , pp.237-239

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69歳，男性。高熱と排尿困難を主訴に近医を受診し，膿尿が認められ尿路感染症の診断で抗生剤投与が行われ，すみやかに軽快したが，PSAが111.0ng/mlにて当科に紹介された。直腸診で前立腺は硬く，前立腺癌疑いで針生検を施行し，前立腺マラコプラキアと診断された。生検1か月後にはPSAは5.7ng/mlまで低下しており，前立腺炎との合併が疑われた。

精巣腫瘍と重複した乳頭状腎細胞癌山口　泰広 , 各務　裕 , 三木　淳 , 長谷川　雄一 , 池本　庸 , 大石　幸彦 59巻3号 , 2005年3月 , pp.241-244

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43歳，男性。27歳時，左鎖骨下リンパ節腫大により受診，高位精巣摘出術後，精巣腫瘍と診断され（病期ⅢA），化学療法とリンパ節郭清術を施行した。16年後に腰背部痛と，左後腹膜腫瘤が出現し腫瘍摘出術を施行した。病理は左萎縮腎に発生した乳頭状腎細胞癌であった。近年，乳頭状腎細胞癌の中でも予後の悪い群が存在することが指摘されている。本症例は病理学的に予後悪性群の可能性があった。

超音波検査で診断しえた精巣白膜囊胞井上　省吾 , 田辺　徹行 , 森山　浩之 , 米原　修治 59巻3号 , 2005年3月 , pp.245-247

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患者は58歳，男性。右精巣の腫瘤を主訴に受診した。超音波検査では右陰囊内に1個の囊胞状腫瘤を認めた。囊胞壁切除術を行い，病理組織学的診断は精巣白膜囊胞であった。

小さな工夫

TUR術中，閉鎖神経反射で困ったら柳沢　健 , 伊藤　弘之 59巻3号 , 2005年3月 , pp.249

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TURBTなどの際に閉鎖神経反射で困った経験は，ほとんどの泌尿器科医がお持ちであろう。術前に閉鎖神経ブロックを行っておけばある程度は防止可能であるが，効果が不十分な場合もあるし，ブロックは不要と考えて手術に臨み，予想外に起きる場合もある。Tapping切除法や閉鎖神経反射を起こさせないTURシステムの開発などの報告もあるが，簡便な防止法を紹介したい。おそらく，経験的に知っている方もたくさんおられるであろう。

　閉鎖神経反射が起きた場合，電気メスの切除ペダルではなく，凝固ペダルで切除してみて頂きたい。モードは混合モードにせず，切開出力を0とした純凝固の状態とし，凝固出力は1～2割アップさせてみる。切れ味は悪いが，閉鎖神経反射が減弱し，比較的安全に切除できる場合がある。効果が認められないときもあるが，半数以上で閉鎖神経反射の減弱が得られる。灌流液を排出し膀胱をなるべく虚脱させたほうが反射が起きにくいのは，成書に記載のとおりである。また，ループは切除鏡から出しすぎないようにしながら，少しずつ切除すべきである。問題点としては，切れ味が悪くなるので切除ループの深さの調節がやや難しくなること，切除面が凝固変性するため，癌の深達度の判定が困難な場合があることなどである。しかし，安全性には換えられないと考えている。

学会印象記

第7回アジア泌尿器科会議に参加して朝倉　博孝 59巻3号 , 2005年3月 , pp.252-253

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今回は，香港コンベンション＆エキジビションセンターにて2004年10月29日から11月5日まで開催された第7回アジア泌尿器科会議に参加してきました。学会前会議として，第13回アジアエンドウロロジー学会内視鏡・体腔鏡ワークショップとアジア環太平洋泌尿器科腫瘍学会議シンポジウムが開催されました。後者の会議には，実際に参加いたしましたが，日本からの発表者も数名おりました。特に，岡山大学の公文先生の発表では，分子生物学的手法を利用したがん治療法は有望であるが，製薬会社サイドから考えるとビジネスとしての採算性やリスクの問題を考えると研究しにくいのではないかと述べられていたのが印象的でした。10月30日には，クイーンエリザベス病院において尿路再建・婦人泌尿器科ワークショップが開催されました。朝8時半から午後5時まで，数々の手術が実演されました。特に，興味深かったのは，尿道下裂の手術既往のある尿道狭窄の症例で，口腔粘膜のグラフトを用いた修復術でした。普段，なかなか見る機会のない手術だったので，貴重な経験となりました。手術成績は80％くらいの成功率ということでした。また，現在の尿道スリング手術はTVT（tension free vaginal tape）が主流であると思われますが，次世代の主流となりうるTOT（transobturator tape，閉鎖孔にテープを通す）の実演もありました。その実演では，膀胱穿孔を起こしてしまうというハプニングがあり，東洋人の骨盤腔は狭いとか，針が大きすぎるとか言ってその場をとりつくろっておりましたが，TVTと同様に，テープを抜去し再挿入すれば問題ないと何事もなかったように迅速に対応しているのはさすがと思いました。

　本会議は，11月1日から5日まで行われました。午前8時から午後1時まで，本会議セッション，ラウンドテーブルセッション，シンポジウム，ランチョンセミナー，一般参加者による口演やポスターによる発表が行われるfree paper session，教育講演という盛りだくさんのスケジュールでした。一部を除き，直列にプログラムが組まれているので，重要なセッションは，ほとんどすべて聴講できるにようになっておりました。しかし，セッションの開始時間の遅れや各セッションの時間オーバーなどで，どんどんプログラムの進行が遅れるのは問題だと思いました。日本からの招聘講演もいくつかあり，SIU lectureでは，赤座先生が前立腺癌におけるホルモン療法について，UAA lectureでは，九州大学の熊澤先生が尿路感染症について発表されておりました。

病院めぐり

東京都立豊島病院泌尿器科野垣　譲二 59巻3号 , 2005年3月 , pp.254

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東京都立豊島病院は，首都圏北西部への拠点である池袋から程近い板橋区の東部にあります。ここは江戸時代，幕府によって街道の整備がされた頃，日本橋から出て最初の宿場，板橋宿として栄えたところです。この地は明治時代には北豊島郡の役所がおかれた土地であり，板橋区にありながら豊島病院という名前の由来はその辺にあるようです。当院の発足は明治30年の東京府の伝染病院の設立にさかのぼりますが，昭和18年，都政施行に伴い都立病院となり，昭和32年に総合病院になり，今日に至っています。その間，平成7年4月から5年間診療を休止して全面改築を行い，平成11年7月30日に19診療科，360床（全面開設時458床）の新しい病院として再スタートしました。

　当院の医療圏は，地元の板橋区，豊島区を中心に北区および東武東上線沿線の練馬区の北部や埼玉県などです。当地域は付近に大学病院が2つ，都立病院もすぐ隣の老人医療センターをはじめとして，大塚病院，駒込病院があり，民間の総合病院も数多くありますが，過密地帯東京の数多くの人口を抱えてこともあり，多くの患者さんが集まってきています。

総合病院　厚生中央病院泌尿器科中田　多佳子 59巻3号 , 2005年3月 , pp.255

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当院は，全国土木国民健康保険組合直営の病院として昭和34年に開設されました。その後，恵比寿再開発構想に伴って目黒区の要請を受け，旧サッポロビール工場跡地に病床数320床の新病院を開設，現在に至っています。すぐ隣にはあの恵比寿ガーデンプレイスがあり，交通の便はよく，周辺は瀟洒でアーバンな雰囲気が漂っていますが，JR山手線の線路をはさんでいるためか建物のサイズの割には病院が目立たず，いささか寂しい気がします。そんな病院わきの地味な公園では時々何かのロケや撮影が行われ，高級車の路駐スポットもあり，当院近傍は都会の隠れ家的一画といえるかも知れません。

　さて，当院泌尿器科の歩みですが，昭和47年に皮膚泌尿器科から分離し，現在は甘粕誠先生，筆者の2名が常勤で働いています。2003年の総手術件数は374件，そのうち体外衝撃波破石術は207件でした。手術の内訳は経尿道的前立腺切除術と経尿道的膀胱腫瘍切除術がそれぞれ18例，23例と多く，開腹手術では根治的前立腺摘除術11例，腎摘除術2例，膀胱全摘術＋尿管皮膚瘻1例などでした。また，2003年より尿失禁治療のTVT手術を開始し，きわめて良好な結果を得ています。週1回のレディース外来へその相談に来られる患者さんも徐々に増加しています。また，体外衝撃波破石術については，機種はドルニエ社製MFL5000を使用，疼痛対策としてフェンタネストを用い，入院下で行っています。尿路結石という疾患の性質上，働き盛りの年代が多く，大半は1泊2日の入院形式をとっています。ちなみに，当院での1個の結石に対する平均破砕回数は1.33回となっています。

交見室

PSA検診公費負担よりも禁煙運動を木元　康介 , 大島　明 59巻3号 , 2005年3月 , pp.256

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本誌58巻11号の本欄，勝岡先生の「前立腺がん検診を公的施策に」に対して反対意見を述べたい。

　検診が有用であると証明されるためには，生存率が上昇するだけでは不十分で，死亡率が下がることを証明する必要がある。よく誤解されるのだが，生存率の分母は患者数であり，死亡率の分母は対象となった母集団の人数である。したがって，両者は，前者が上がればそれに伴って後者が下がるという関係にはない。例を挙げると，日本における小児の神経芽腫の尿中VMA検診の場合，生存率は上がったものの死亡率の減少は明らかではなく，多くの過剰診断/過剰治療がなされたため，有害であったことが証明されている（「正しい治療と薬の情報」2002年）。

泌尿器科を中心とした小病院の日本医療機能評価機構認定への取り組み北島　清彰 59巻3号 , 2005年3月 , pp.257

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2001年4月に50床の泌尿器科を中心とした小病院へ電子カルテを導入しました。第1の目標は患者に情報を速やかに提示できること，第2は情報の一元化にありました。電子カルテが稼動して軌道に乗った頃，日本医療機能評価機構の評価項目のVer. 3がVer. 4に変わるため多くの病院が審査の申し込みをしていました。当院も申し込みをしようとあせりましたが，医療コンサルタントに相談したところ，電子カルテで医療情報が一元化されているのだからVer. 4でゆっくり準備をしていきましょうとアドバイスを受けました。「患者様のための病院造り」，「病院の組織改造」を目指して，組織図を作成，種々の委員会を立ち上げ，PDCA（Plan-Do-Check-Action）に従い自分たちの病院の組織を作っていきました。実践目標をマニュアル化して実行し，実際に効率よく行われているか検討して，新しいマニュアルを作成する，の繰り返しでありました。病院の理念には「患者様・職員・地域の人々の心を大切にして，時代に先駆けた医療が提供できる夢のある病院を創ります。」を掲げました。私たちの病院は築30年以上を経過した古い病院で至る所を改造する必要があり，病院改造にかかる費用は多額になりました。2003年8月日本医療評価機構に審査を申し込みましたが申し込みが多くて，審査日は約11か月後の2004年7月14，15日となりました。

　それからが大変でした。日本医療評価機構統合版新評価項目解説集に従い，1．病院組織の運営と地域における役割，2．患者の権利と安全の確保，3．療養環境と患者サービス，4．診療の質の確保，5．看護の適切な提供，6．病院運営管理の合理性について，個々の項目を詰めていきました。診療録，診療情報の一元化では電子カルテが威力を発揮しました。職員たちからの医師の評価などには苦労しました。2年3か月にわたる長い戦いでしたが7月の審査の結果，10月18日付で認定されました。

基本情報

臨床泌尿器科
59巻3号
(2005年3月発行)

電子版ISSN：1882-1332 印刷版ISSN：0385-2393 医学書院

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