臨床泌尿器科 55巻6号 (2001年5月発行)

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特集　泌尿器科領域におけるクリニカルパスとその周辺

クリニカルパスとは何か大石　幸彦 , 浅野　晃司 55巻6号 , 2001年5月 , pp.389-392

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　医療におけるクリニカルパスは，診断群分類／定額支払い方式（DRG／PPS）の導入を契機として，1983年にアメリカで導入された新しい医療管理手法である。この手法は在院日数の短縮といった単なる医療経済上の効果をもたらすのみならず，医療の標準化，医療業務の効率化，インフォームド・コンセントの充実，チーム医療の推進など，数多くの効果を生みだす可能性を秘めている。クリニカルパスは，今後日本においてもEBM（evidence-based medicine）を実践するためと医療安全対策の1つの手段として普及すると考えられる。

いまなぜクリニカルパスなのか—病院経営戦略からみたクリニカルパス—泌尿器科疾患の場合池田　俊也 , 小林　美亜 , 池上　直己 55巻6号 , 2001年5月 , pp.393-398

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　クリニカルパス（CP）とは，多職種からなる医療チームが協働で実践するための行動計画を時系列で描き出したものである。CPの病院マネジメントへの利用可能性として，在院日数の短縮，医療の質およびコストのコントロール，原価計算に基づく収支分析のためのツールとしての活用が考えられる。本稿では，米国の大学病院におけるCPを用いた質管理の方法を紹介するとともに，筆者らが実施した原価計算手法について概説した。

いまなぜクリニカルパスなのか—医師の立場からみたクリニカルパス平野　大作 , 斎藤　忠則 , 岡田　清己 55巻6号 , 2001年5月 , pp.399-403

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　現在，本邦においてはDRG／PPS（diagnosis related groups／prospective payment system）の導入について検討中であるが，そのいかんにかかわらず，クリニカルパスの意義と効用は受け入れられつつある。すなわち，クリニカルパスを導入することにより，在院日数の短縮，医療の質の保証，チーム医療の推進に伴う医療業務の効率化，インフォームド・コンセントの充実，さらにリスクマネージメントの充実などの効果が得られる。今後，クリニカルパスは医療経営戦略面のみならず，医師をはじめ現場の医療従事者にとっても必須のものになると考えられる。

クリニカルパスのつくり方浅野　晃司 , 大石　幸彦 55巻6号 , 2001年5月 , pp.405-410

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　クリニカルパスを作成する際には，参加する医療スタッフ全員がクリニカルパスの理論を正確に理解し，明確な目的を持つことが必要である。また，クリニカルパスは作成する過程が最も重要であり，他施設のクリニカルパスをそのまま利用するのではなく，各施設で独自のものを作成することに大きな意味がある。本稿では，啓蒙から導入に至るまでの手順を，われわれの施設の経験も踏まえて解説した。

クリニカルパスの導入と活用—TURにおけるクリニカルパス大口　尚基 , 川端　和史 , 室田　卓之 , 川喜田　睦司 , 松田　公志 55巻6号 , 2001年5月 , pp.411-416

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　経尿道的手術（TUR-P,TUR-Bt）においてクリニカルパスを作成し，その有効性を検討した。クリニカルパス導入により在院日数は5日および2.9日それぞれ短縮し，入院費用（保険請求点数）ではそれぞれ約20％，約13％減少した。クリニカルパスの導入は在院日数の短縮，費用の低減，医療の標準化および効率化をもたらし，ひいては医療の質の向上にも有効である。今後の課題として，クリニカルパスに対する患者の理解度の向上，常にヴァリアンスの評価を行うことが大切であると思われる。

クリニカルパスの導入と活用—TUR-Pにおけるクリニカルパス岩井　哲郎 , 黒岡　公雄 , 永吉　純一 , 永井　園美 , 上地　智架子 , 江崎　昌代 55巻6号 , 2001年5月 , pp.419-424

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　1999年4月から1年の間にTUR-P症例73例にクリニカルパスを導入した。この症例と前年度のTUR-P症例51例の間で平均入院日数，保険請求点数を比較検討した。術後平均入院日数はパス導人前には7.3日であったが，パス導入後には6.2日となり1.1日短縮した。また，パス導入前には平均保険請求点数は35,019点であったが，パス導入後には30,200点になり4,799点減少した。パスより1日以上術後入院日数が延長した症例は18例（24.6％）であった。延長理由としては患者希望10例，術後合併症5例，転院先事情によるものが3例であった。脳梗塞などの症例にパス逸脱症例が多いという結果であった。患者特性に応じたパス（copathway）を作成すべきであると考える。

クリニカルパスとチーム医療柑本　康夫 , 森本　鎮義 55巻6号 , 2001年5月 , pp.425-429

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　医学の進歩が医療職の分化をもたらし，さまざまな職種による専門性の高い治療が可能となった一方で，個々の患者の全体像を把握するためのチーム医療が求められている。クリニカルパスは，チーム医療を推進するためのツールとして最適である。その導入により職種間の連携，コミュニケーションが促進されるとともに，各職種の役割と責任が明確にされる。治療の標準化により業務が単純化されることは，リスクマネージメントにもつながるであろう。また，バリアンスを分析することでチームの課題が明らかとなり，効率的にチーム体制の改善をはかることができる。患者ケアを担うチームがよりよく機能するために，クリニカルパスを積極的に活用することが望まれる。

クリニカルパスと電子カルテ國武　剛 55巻6号 , 2001年5月 , pp.431-436

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　近年の医療はクリニカルパスに沿った形での効率的な実施が求められている。しかしクリニカルパスそのものは固定的なものではなく，常に患者情報に基づきより最適な形を求めて変更されるべきものである。このためには，医療行為の速やかな入力と閲覧が可能な電子カルテシステムとの連携が不可欠と思われる。一例として亀田総合病院の電子カルテシステムのなかの，ナビゲーションケアマップというクリニカルパスを含む診療ナビゲーション機能を紹介する。

手術手技　目でみる泌尿器科手術のポイント・5

—尿路変向術—回腸導管造設術米瀬　淳二 , 福井　巖 55巻6号 , 2001年5月 , pp.439-447

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　尿路変向法の標準術式ともいえる回腸導管造設術を成功させるポイントとして，（1）セルフケアのできる適切なストーマ位置の決定，（2）安全確実な回腸回腸吻合，（3）漏れや狭窄の起きにくい尿管回腸吻合，（4）高さがあり変形のないストーマ，の4点が重要と考えられる。実際の手術の流れに沿って，この4ポイントを中心に記述した。

—尿路変向術—回腸導管造設術岩田　英信 55巻6号 , 2001年5月 , pp.449-454

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　回腸導管造設術の最も重要なポイントは「ストーマ管理の容易さ」である。ストーマ用受尿器が適切に装着できることを中心として，術後の合併症をできるだけ少なくするために，（1）ストーマの位置と皮膚切開，（2）回腸導管の遊離，（3）尿管と回腸導管の吻合，（4）ストーマの形成と閉創，の4つのポイントを選び解説した。

—尿路変向術—尿管皮膚瘻術平塚　義治 , 有吉　朝美 55巻6号 , 2001年5月 , pp.455-462

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　尿管皮膚瘻術は，無カテーテル，シングルストーマを行うべきである。これを成功させるためには，（1）術前にマーキングを行うこと，（2）尿管周囲組織を十分に付けて剥離すること，（3）ストーマの腹壁穴は十分に，しかも閉創の状態で皮膚に垂直に開けること，（4）術後のストーマがピンホールになっても狭窄の診断は腎盂造影で診断すること，さらに（5）狭窄に対する処置は軽・中等度の水腎症では放置し，高度のときのみカテーテル挿入でなくストーマを切開することが大切であることを強調した。

セミナー　泌尿生殖器におけるバイオマーカーの新展開・5

前立腺癌の新しいバイオマーカー中島　淳 , 村井　勝 55巻6号 , 2001年5月 , pp.463-469

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　前立腺癌の早期診断，病期診断，治療後の病勢の評価や予後の予測において，新しい血液マーカーの有用性が検討されている。PSA molecular formやhuman glandular kallikrein 2，prostate-specific membrane antigenなどの前立腺マーカーならびに骨マーカーやchromogranin　A，サイトカインなどの新しいバイオマーカーの臨床的意義の解明や臨床応用が期待される。

原著

LH-RHアナログと放射線外照射併用による前立腺容積の変化三方　律治 , 今尾　貞夫 , 深澤　立 55巻6号 , 2001年5月 , pp.473-475

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　前立腺癌症例をLH-RHアナログによる単独治療を行った群35例と，LH-RHアナログと放射線外照射を併用した群11例に分けて，経腹的超音波走査による前立腺容積を計測し，その経時的変化を両群で比較した。併用群では治療前の容積に対する治療後の容積減少率は，36か月までは単独治療群に比べ有意に低値であったが，48か月以降は両群に有意差はなかった。LH-RHアナログに放射線外照射を併用することで，より早期に原発巣の縮小効果が出現した。

症例

血中CA19-9が高値を示した水腎症平石　攻治 , 大森　正志 , 中西　良一 , 林　義典 , 熊谷　久治郎 55巻6号 , 2001年5月 , pp.477-480

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　53歳の男性が，検査にて血中CA19-9が306.6U／mlと高値を示し，消化器系に異常はなく右腎に嚢胞状病変を発見された。この病変は腎嚢胞か水腎症か鑑別が困難であった。病変部の穿刺液中CA19-9は220×10⁴U／mlと異常高値で，ミノサイクリンの注入にて血中CA19-9は正常値となった。しかし嚢胞状病変の再発とCA19-9の再上昇，さらに右背部の圧迫感も出現したため腎摘出術を行い，水腎症と判明した。CA19-9免疫染色にて腎盂粘膜は強く染色された。今までに血中CA19-9が高値を示した水腎症は5例報告されており，検討を加えた。

腫瘤形成性白血病による水腎症を呈したと考えられた馬蹄鉄腎鈴木　常貴 , 松村　剛 , 小林　美希 , 田中　正士 55巻6号 , 2001年5月 , pp.481-483

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　症例は47歳，男性。慢性骨髄性白血病にて内科入院中，左腰痛にて当科を紹介され受診した。CTでは馬蹄鉄腎，左水腎症と左腎から腎盂にかけて長径2.0cmの腫瘤性病変を認めた。2週間後のCTにて急速な腫瘤の増殖を認め，骨髄穿刺にて急性転化を確認したため腫瘤形成性白血病と考え，内科にて化学療法を開始した。化学療法終了後，腫瘤と水腎症は消失し，腰痛も訴えていない。

末梢血幹細胞移植術併用大量化学療法と手術との併用で完全寛解を得た精巣腫瘍の1例安部　崇重 , 橘田　岳也 , 竹山　吉博 , 関　利盛 , 富樫　正樹 , 大橋　伸夫 55巻6号 , 2001年5月 , pp.485-488

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　30歳，男性。左陰嚢内容の硬結を主訴に当科を初診した。Β-hCGは2,000ng/m/と異常高値を示し，画像上，多発性肺，肝転移，および後腹膜リンパ節転移を認めた。精巣の病理所見は奇形腫の成分のみであった。進行性精巣腫瘍としてPVeBV療法3コースを施行後，末梢血幹細胞移植術併用大量化学療法2コースを引き続き施行した。残存病変の切除にて生存癌細胞の残存を認めなかった。術後14か月現在再発を認めていない。

腎細胞癌の膀胱転移高橋　英二 , 池上　修生 , 住友　誠 , 浅野　友彦 , 早川　正道 , 池田　直昭 55巻6号 , 2001年5月 , pp.489-491

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　患者は73歳，男性。左腎腫瘍に対し根治的左腎摘除術を施行，病理診断はRCC,clear　cell subtypeであり，腎盂粘膜および尿管への浸潤が認められた。術後5か月目に顕微鏡的血尿が出現し，膀胱鏡検査の結果膀胱内に径約3cmの腫瘤性病変を認めた。膀胱切開にて腫瘍切除術を施行したところ，病理組織学的には腎細胞癌の膀胱転移と診断された。