臨床眼科 69巻11号 (2015年10月)

増刊号 緑内障なんでも質問箱—エキスパートに聞いたら最新エビデンスをもとにズバリと答えてくれた!

序文 稲谷 大
  • 文献概要を表示

 緑内障は,眼のさまざまな異常や全身疾患から由来して,視神経が不可逆に障害される疾患の総称である。そのため,眼圧,隅角,視野,眼底などの所見に基づいて多角的に診断する必要があり,治療に関しても,薬物治療やレーザー治療,手術治療に分類され,それぞれの治療手段のなかにも,さらに多数の選択肢が存在する。この複雑な緑内障について,緑内障の各専門分野の最前線で診療や研究を行っている医師や研究者に執筆をお願いして,緑内障の最新の情報を網羅し,かつエビデンスに基づいた科学的な書籍をなんとか出版できないかと私は以前から考えていた。

 しかし,科学的に重厚な書籍であれば,「こちらの調査では有意な差があった。別の調査では有意な差がなかった」という記載が続くだけの文章になってしまい,一般の読者を混乱させ,単調で退屈な書籍に終わってしまうかもしれない。そこで,「緑内障なんでも質問箱」と題して,玄人目線,素人目線を織り交ぜて,可能な限り網羅的に思いつく限りの緑内障に関する質問を私のほうから各執筆者に投げてみて,一般読者にわかりやすく簡潔に回答してもらうという形式をとってみた。読者が,とりあえずわからないことを早く知りたいという場合は,目次を見てもらって,自分の疑問に近いページを探し,冒頭の答えを読んで,あとは,本文をつまみ食いで読んでいただくような活用をしていただければと考えている。

Ⅰ.疫学と基礎編

  • 文献概要を表示

2000〜2001年に岐阜県多治見市で行われた「多治見スタディ」の結果によれば,わが国における開放隅角緑内障の有病率は40歳以上で3.9%です。

  • 文献概要を表示

 1966年にHollowsら1)により報告された,Ferndale(ウェールズ)での調査結果以降,これまで世界中の国,地域において緑内障疫学調査が行われ報告されています(表1〜3)。

 その代表的なものに,Barbados Eye Study2),Rotterdam Study3),Melbourne Visual Impairment Project4),Los Angeles Latino Eye Study5),The Chennai Eye Dieses Incidence Study, India6,7)などが挙げられます。特に2010年以降,Beijing8),Handan9),kailu10),Namil11),久米島12)とアジア圏からの報告が続いています。

  • 文献概要を表示

日本で行われた大規模疫学調査において,原発閉塞隅角緑内障の有病率は,多治見スタディで0.6%,久米島スタディでは2.2%です。

  • 文献概要を表示

・アメリカ,ヨーロッパ,アジア,アフリカと全世界で閉塞隅角緑内障の疫学調査が行われています。

・なかでもアジアでの閉塞隅角緑内障の有病率は比較的高い結果であり,アジアにおいて重要な疾患といえます。

  • 文献概要を表示

各国の緑内障疫学研究によれば,広義原発開放隅角緑内障のなかで,正常眼圧緑内障は,白人種で30〜50%,アジア人種では50〜90%とされ,特にわが国で高いと報告されています。

  • 文献概要を表示

はい,あります。

地域差を生じる原因としては,遺伝的要因に加えて,リスク要因として高い緯度に居住していること,低い気温,日光曝露,コーヒー多量摂取,葉酸不足が関与している可能性があります。

  • 文献概要を表示

・正常眼圧緑内障の発生や有病,あるいはその進行のメカニズムには,眼圧以外にも多くの眼圧非依存因子の関与があると考えられています。

・各因子をどのように患者に反映させるかは,臨床医の裁量に委ねられています。

  • 文献概要を表示

近視は開放隅角緑内障発症のリスクファクターで,日本人では,若年になるほど近視の頻度が増加しており,今後近視眼緑内障が増加することが予想されます。緑内障性視神経障害と近視性視神経障害を意識して診療を行うことが必要です。

  • 文献概要を表示

これまで約10の発達緑内障原因遺伝子,5つの原発開放隅角緑内障(POAG)原因遺伝子が同定されています。また,約40のPOAG感受性遺伝子,5つの原発閉塞隅角緑内障感受性遺伝子,3つの落屑症候群感受性遺伝子が報告されています。

  • 文献概要を表示

房水サイトカインとは房水中に含まれる生理活性物質であり,緑内障眼の房水流出抵抗増加に関与しています。小切開白内障手術既往眼に対する濾過手術成績不良には,長期的な房水サイトカイン組成変化が影響していると推測されています。

  • 文献概要を表示

・緑内障による網膜神経節細胞死には,アポトーシスを中心にさまざまな経路が関与している可能性があります。

・神経節細胞死の引き金となる障害メカニズムとして,小胞体ストレスや酸化ストレスの関与が示唆されています。

Ⅱ.診断編

  • 文献概要を表示

隅角鏡所見はShaffer分類やScheie分類を用いて記載されるのが一般的でしたが,最近は原発閉塞隅角緑内障の病期分類を兼ねてFoster分類で記載されることが多いです。

  • 文献概要を表示

・ペンタカムでは角膜形状のみならず,前房深度や前房容積の解析が非接触かつ短時間で測定可能です。

・ペンタカムの隅角角度はあてにならないことがあります。

・プラトー虹彩形状では前房深度や前房容積での隅角評価の予測は困難です。

  • 文献概要を表示

・VisanteとCASIAは前眼部OCTの代表的な機種であり,最も大きな違いは描画方式がVisanteはタイムドメイン方式,CASIAはフーリエドメイン方式のなかのスウェプトソース方式という点です。

・Visanteに比べてCASIAのほうが高速な撮像ができるため,短時間に多数の断面像データを取得でき,解像度やコントラストが高く,3次元解析もできます。

  • 文献概要を表示

・水晶体因子は,隅角閉塞のメカニズムのなかの3つ,瞳孔ブロック・プラトー虹彩形状・水晶体起因性のすべてに関係するファクターです。

・前眼部OCTの普及により,lens vaultなどの水晶体の厚みにかかわる因子が詳細に計測できるようになりました。

  • 文献概要を表示

隅角閉塞のスクリーニング,術後濾過胞の観察,再現性のある数値データの取得にはAS-OCTが,暗所での隅角閉塞の検出や隅角閉塞機序の鑑別にはUBMが優れています。

  • 文献概要を表示

・濾過胞のグレード分類は細隙灯顕微鏡検査,UBM,前眼部OCTなどを用いた前眼部検査により行われます。

・最近は前眼部OCTによる濾過胞評価が広く行われるようになってきています。

  • 文献概要を表示

・さまざまな測定方法の眼圧計がありますが,Goldmann圧平式眼圧計はすべての基本,基準です。

・子供や座位に慣れない患者の診察に対応するため,普段から手持ちの眼圧計にも慣れておく必要があります。

・新しい空気圧平式眼圧計は,角膜の凹み具合を測定することで,眼球剛性を知ることができます。

Ⅱ.診断編 【視野】

  • 文献概要を表示

・検査結果の信頼性基準を確認し,評価の適性を判定します。

・視野の全体像,検査点ごとの感度低下,統計的評価を行います。

・暗点の位置と網膜神経線維欠損部位の対応から緑内障性視野障害の有無を判定します。

・緑内障診療ガイドラインに基づき,重症度の程度分類を行います。

  • 文献概要を表示

緑内障性視野障害の進行を判定するための画一された視野進行評価方法はいまだ存在しませんが,解析ソフトを用いてトレンド解析やイベント解析を行い,視野変動などの影響を受けていることを常に意識し進行評価しています。

  • 文献概要を表示

上耳側のRNFL厚は下方視野と,下耳側のRNFL厚は上方視野とよく相関し,GCC厚あるいはGCL+IPL厚はHFA10-2の視野とよく相関し,緑内障による構造変化と機能変化の対応を把握するのに役立ちます。

  • 文献概要を表示

QOLの維持に重要な視野は中心視野のみとは限りません。日常生活の行動に応じて必要な視野が中心部以外にも存在し,必要とされる視野の部位は患者の文化圏,生活スタイルに応じてさまざまです。

Ⅱ.診断編 【OCT】

  • 文献概要を表示

・現在6社から市販されている6機種のSD-OCTと1種類のSS-OCTが利用できます。

・黄斑部解析では撮影範囲,解析対象範囲が各種で異なります。

・cpRNFL厚解析では直径約3.45mmのサークルを直接撮影する方法と3次元撮影後にデータを抽出する方法があります。

  • 文献概要を表示

OCTの進行解析法にもトレンド解析とイベント解析があり,cpRNFL層と黄斑部の進行解析が可能です。OCTで進行判定を行う際は,加齢性変化や病期などを考慮する必要があります。

  • 文献概要を表示

黄斑部内層網膜は正常では上下の対称性がありますが,緑内障では神経線維の走行に沿って障害され,耳側縫線(temporal raphe)の上下で差が出るのが特徴的な所見であり,その非対称性をみることで早期の緑内障診断に役立ちます。その際,視神経乳頭所見や視神経乳頭周囲網膜神経線維層(cpRNFL)厚の結果と整合性がとれている必要があります。

  • 文献概要を表示

視神経乳頭の深部組織である篩状板やPPAに対して,通常の撮影法よりも良好な画像を得られるようになりました。

  • 文献概要を表示

AO-SLOを用いることで,網膜神経線維束,視細胞の観察が可能であり,緑内障眼に対して,現在主流になっている網膜神経線維層厚とは別の評価を行える可能性があります。

  • 文献概要を表示

・Preperimetric glaucomaのNFLDの断層像は菲薄化のみで,欠損所見はみられません。

・cpRNFLではマップ解析を見て診断します。

・黄斑部の垂直断層画像が補助診断に有用です。

・強度近視緑内障の補助診断にも黄斑部の垂直断層画像が有用です。

  • 文献概要を表示

・網膜各層が正しく分画された信頼性が高い画像であることを確認してください。

・解析結果の異常判定が必ずしも緑内障性変化とは限らないことに注意してください。

・黄斑前膜などの網膜疾患では緑内障性変化がマスクされるので注意してください。

  • 文献概要を表示

緑内障診断においてNFLDの早期発見は重要であり,OCTのcpRNFL解析を用いることで,その検出を向上させることができます。

Ⅱ.診断編 【その他の画像解析】

  • 文献概要を表示

HRTは視神経乳頭形状を計測する画像解析装置であり,内蔵の緑内障診断プログラムを用いて簡易に緑内障スクリーニングを行えますが,その診断能にはまだ限界があり,結果の解釈には注意が必要となります。

  • 文献概要を表示

緑内障性視野障害は非可逆的に慢性に進行し,失明に至る疾病であるため,早期に異常を検出することはきわめて重要です。緑内障患者の診断率を上げる1つの方法は,構造変化の検出の改善を行うことで,特に最近Fourier domain光干渉断層計(OCT)が開発され,臨床の場面でも多用されるようになってきています。

  • 文献概要を表示

・ステレオ眼底カメラは簡便で非侵襲的に視神経乳頭形状を記録することができます。

・画像情報に加え立体形状を記録できるため,緑内障性視神経乳頭の特徴的変化(乳頭陥凹拡大,リムの菲薄化,血管走行の変化,乳頭周囲網脈絡膜萎縮,乳頭出血,神経線維層欠損など)をよく捉え,緑内障の経過観察に非常に有用です。

  • 文献概要を表示

緑内障と間違いやすい視神経症に視神経部分低形成,網膜分枝静脈閉塞症,虚血性視神経症,圧迫性視神経症,梅毒性視神経症などがあります。視神経乳頭陥凹拡大のみならず,視神経乳頭辺縁部の色に注目し,正常眼圧緑内障は除外診断であることを念頭に置く必要があります。

  • 文献概要を表示

・乳頭周囲網脈絡膜萎縮(PPA)を近視性コーヌスと明確に鑑別できないためにすべてを含んで解析したり,逆に,明らかな近視性コーヌスの症例を除外してPPAについて検討されることがしばしばでした。

・光干渉断層計にて乳頭周囲網脈絡膜萎縮部位におけるBruch膜の伸展の有無を画像解析することでも両者の鑑別が可能です。

・β-PPAを有する緑内障は進行が早く,γ-PPAを有する緑内障は進行が遅い可能性があります。

  • 文献概要を表示

・眼血流に影響を与えうる全身既往歴や薬物使用歴,喫煙状況や飲食時間などに注意しましょう。

・適切に眼血流を測定するために,十分な瞳孔径を確保し,安静後に,複数回測定を行って,測定誤差を減らしましょう。

  • 文献概要を表示

・緑内障では視神経乳頭血流が低下していることが報告されています。

・さらに疫学研究において,循環に関与する因子が緑内障の有病・発症・進行に関与することも報告されています。

  • 文献概要を表示

緑内障での乳頭出血(disc hemorrhage:DH)は限局性の網膜神経線維層欠損(retinal nerve fiber layer defect:RNFLD)に近接してみられます。DHは緑内障の発症・進行の重要なリスクファクターであり,その出現部位は緑内障性視神経症が進行しつつある部位として注意すべきです。

Ⅲ.治療編

  • 文献概要を表示

開放隅角緑内障に対する治療についての前向き研究としては,2つの手術法を比較したAGIS,薬物治療について検討したOHTS,CNTGS,薬物治療と手術を比較したCIGTS,早期治療が緑内障進行に及ぼす影響を調査したEMGTが挙げられます。

  • 文献概要を表示

・原発閉塞隅角疾患では病期および原因に応じて的確な治療を行うことが病期進行を抑え失明リスクを減らすとされます。

・海外では,どの治療が病期進行を抑制し合併症が少ないかについて大規模な前向き研究がなされています。

  • 文献概要を表示

喫煙,アルコール摂取,食事などの生活習慣が緑内障進行や発症に関係しているといえる十分なエビデンスはありません。

Ⅲ.治療編 【薬物治療】

  • 文献概要を表示

緑内障治療に用いられる点眼薬は作用機序により大きく4つに分けることができます。緑内障病型や病態に合わせて適切な点眼薬を選択するため,それぞれの作用機序について熟知しておく必要があります。

  • 文献概要を表示

眼圧下降効果を目的としたRhoキナーゼ阻害薬は複数あり,研究ごとに条件も異なりますが,開放隅角緑内障/高眼圧症を対象とした場合,ピークで4.5〜6.8mmHgの眼圧下降幅が報告されています。

  • 文献概要を表示

・プロスタグランジン(PG)関連薬のノンレスポンダーでは,他のPG関連薬への切り替えで眼圧が下降します。

・併用から配合薬への切り替えでアドヒアランスが向上し,眼圧は維持できます。

・副作用出現による切り替えで副作用が軽減し,眼圧は維持できます。

  • 文献概要を表示

・ニプラジロール,ブリモニジンおよびウノプロストンには神経保護効果があります。

・血流改善にはニプラジロールおよびタフルプロストが有効です。

・低眼圧で視野進行例にはブリモニジン追加が有効です。

  • 文献概要を表示

現在,わが国ではプロスタグランジン関連薬であるラタノプロスト,トラボプロスト,タフルプロストとβ遮断薬・チモロールの配合剤,炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド,ブリンゾラミドとチモロールの配合剤の計5剤が使用可能です。

  • 文献概要を表示

・臨床現場での眼圧下降効果比較では配合剤と多剤併用の下降効果はぼ同等であるとの報告が多いようです。

・副作用発現頻度は配合剤のほうが低いと考えられています。

・点眼アドヒアランスは内服薬と比べても低く,点眼数の増加とともにさらに低下します。

・点眼アドヒアランスを維持しながら眼圧下降効果を得るための手段として配合剤は有用であると考えられます。

  • 文献概要を表示

・片眼のみ点眼を開始あるいは追加し,前後の眼圧左右差をもって正しく効果判定しようとする方法が「片眼トライアル」です。

・片眼トライアルが成り立つためには両眼の眼圧変動の対称性が担保されている必要があります。

・片眼トライアルの有効性については評価が定まっていない部分もありますが,点眼前後に複数回眼圧を測定することで両眼の一致性が高まり,有用であると考えられます。

  • 文献概要を表示

わが国で市販されているほとんどすべての緑内障点眼薬には防腐剤ベンザルコニウム塩化物(BAK)が含まれています。そのうえ,治療を受ける緑内障患者には高齢者が多く,眼表面はBAKで異常を発症しやすい状態にあるからです。

  • 文献概要を表示

・ヒアルロン酸の効果は限定的で角膜上皮障害の増悪をきたす可能性もあり投与すべきではありません。

・緑内障点眼薬の減量や中止,もしくはより薬剤毒性の少ない薬剤への変更が治療の第一選択です。

  • 文献概要を表示

プロスタグランジン関連薬の眼局所副作用には,結膜充血,角膜上皮障害,角膜ヘルペス,囊胞様黄斑浮腫,ぶどう膜炎,眼瞼,ならびに虹彩の色素沈着,睫毛の変化,Prostaglandin associated periorbitopathyなどがあります。

  • 文献概要を表示

・緑内障点眼薬は全身への吸収量が微量であっても重篤な全身副作用を起こすことがあります。

・β遮断薬点眼は,呼吸器症状として気管支喘息発作の誘発や慢性閉塞性肺疾患の増悪を起こすことがあります。

・また,β遮断薬点眼は,循環器症状として低血圧,徐脈,不整脈の増悪を起こすことがあります。

・α2刺激薬点眼は低血圧,徐脈,眠気,めまいを起こすことがあります。

  • 文献概要を表示

日本人緑内障患者の点眼継続率は海外に比べると良好な傾向にあると思われますが,われわれが思う以上に低く,日常診療においては患者にいかに治療を継続してもらうか配慮することが求められます。

  • 文献概要を表示

まず,緑内障についての正しい知識を提供することが大切です。点眼薬の効果を実感できるように説明をしましょう。生活習慣(例えば,朝の洗顔や歯磨きなど)に点眼を組み合わせると忘れにくくなります。

  • 文献概要を表示

トラベクレクトミーの予後への悪影響を示唆する報告はありますが,十分なエビデンスはありません。いずれにしても,周術期に不必要な緑内障点眼薬の使用は慎むようにしましょう。

  • 文献概要を表示

抗VEGF治療により虹彩ルベオーシスは消退します。開放隅角期では眼圧が下降することが期待できます。病勢の進行を抑制することで,汎網膜光凝固を行いその効果が発現する時間の余裕を得られます。

Ⅲ.治療編 【手術:流出路再建術】

  • 文献概要を表示

原発閉塞隅角症(primary angle closure:PAC)や原発閉塞隅角緑内障(primary angle closure glaucoma:PACG)に対して,虹彩前癒着がほとんどない場合は水晶体再建術が有効ですが,虹彩前癒着が広範囲に及んでいる場合は隅角癒着解離術の併用が有効です。

  • 文献概要を表示

・早発型発達緑内障に対しては,線維柱帯切開術,隅角切開術が第一選択の治療です。

・遅発型発達緑内障に対しては,原則的には原発開放隅角緑内障の治療に準じて治療します。

・ほかの先天異常を伴う発達緑内障に対しては,乳幼児期発症では手術治療を基本としますが,病型によって適応が若干異なります。

  • 文献概要を表示

観血的緑内障手術は,大きく房水流出路再建術と濾過手術に分けることができます。現在日本で広く行われている房水流出路再建術はトラベクロトミー(線維柱帯切開術)であり,最近では眼内からアプローチをするトラベクロトミーやその仲間であるトラベクトーム®なども行われています。一方,濾過手術はマイトマイシンC併用トラベクレクトミー(線維柱帯切除術)が代表的な術式ですが,近年日本で保険適用となったチューブインプラント(アルコンエクスプレス®・EX-PRESSTM,Baerveldt glaucoma implant,Ahmed glaucoma valve implantなど)も同じ濾過手術です。これらの術式にはそれぞれメリットやデメリットがあり,症例によってその適応を考えて行う必要があります。

Ⅲ.治療編 【手術:濾過手術】

  • 文献概要を表示

・合併症は,高眼圧と低眼圧に起因する場合があります。

・病態を把握することで,より的確な対応を選択することができます。

・時期を逃さない早めの対応が術後の成績向上につながります。

  • 文献概要を表示

・トラベクレクトミー後に水晶体再建術を行う場合は,可能なら1年以上期間をあけたほうがよいと考えられます。

・通常の緑内障眼における白内障手術に準じますが,できるだけ侵襲を少なく,安全に施行するよう心がける必要があります。

  • 文献概要を表示

羊膜は,伸展不良な結膜や菲薄化した強膜に足場を与え,周囲の炎症や瘢痕化を抑えて濾過胞の形成や漏出の修復を助けます。ただし,生体材料であるため,入手や保存の問題,感染のリスクや個体差があり,さらに術式も各報告でさまざまで慣れるまで取り扱いが煩雑です。

  • 文献概要を表示

トラベクレクトミーは,緑内障病型や過去の手術歴で予後が異なります。血管新生緑内障やぶどう膜炎続発緑内障,内眼手術既往眼やトラベクレクトミー再手術例は,トラベクレクトミー術後眼圧に対する危険因子です。

  • 文献概要を表示

濾過手術眼では角膜移植(全層移植,内皮移植)の手技は通常より難しく,濾過胞の損傷に気をつけて粘弾性物質で濾過胞結膜を保護しながら手術を行う必要があります。また,開瞼器による濾過胞の損傷にも気をつける必要があります。さらに,DSAEKの際には,濾過胞への空気の迷入と術後のグラフトの脱落に気をつけることが大切です。

  • 文献概要を表示

濾過胞関連感染症は炎症の波及部位によって3つのStageに分類され,濾過胞関連感染症が疑われる場合は直ちに治療を開始する必要があり,できるだけ早期に治療を開始するためには日頃から患者に説明しておくことが大切です。

Ⅲ.治療編 【手術:インプラント】

  • 文献概要を表示

・エクスプレス手術では術後早期合併症(低眼圧,前房出血など)がトラベクレクトミーより少ないという報告が多く,術後視力低下からの回復が早いとされています。

・エクスプレス手術は過剰濾過が起こりやすい症例,中心視野狭窄が高度な症例,出血傾向のある症例などに特に推奨されます。

  • 文献概要を表示

・メリットは複数回手術後など濾過胞形成が困難な症例,小児など術後管理が困難な症例に行うことが可能な点です。

・デメリットは角膜内皮障害が起こりやすいとされています。またチューブ露出,プレート露出,複視など特有の合併症が起こります。

  • 文献概要を表示

アーメド緑内障バルブを用いるメリットとしては,プレート部に弁があるため術後低眼圧を予防できること,術後処置が少ないこと,プレート部が小さいので短眼軸・小児例に使いやすいことが挙げられます。デメリットとしてはバルベルト緑内障インプラントよりも眼圧下降成績が悪いこと,硝子体用は現在(2015年4月)のところ日本では承認されていないため,硝子体用を使用するためには医師の責任の下に倫理委員会の承認を得て使用する必要があることが挙げられます。

  • 文献概要を表示

同等の重症度の緑内障を対象にした場合,ロングチューブ手術の合併症の頻度はトラベクレクトミーより低くなります。しかし,難治性緑内障の治療では対象眼が重症であるほど視力障害に直結する重篤な合併症が多くなります。

  • 文献概要を表示

網膜硝子体疾患などの基礎疾患に対する硝子体手術が必要な場合,角膜内皮障害,前房が浅く内皮に接触するリスクがある場合,強角膜輪部にチューブを留置するのが困難な場合,IOL眼または無水晶体眼に向いています。

  • 文献概要を表示

・現在,BGI手術に対して,アイバンク提供の保存強膜を使用できます。

・BGI手術特有の合併症であるチューブ露出に対して,保存強膜の使用が有効です。

  • 文献概要を表示

Schlemm管経路あるいはぶどう膜・強膜経路(脈絡膜上腔)からの房水流出促進による眼圧下降を目的として移植される緑内障治療用インプラントです。その多くは,MIGSをコンセプトとして開発されています。

  • 文献概要を表示

チューブシャントでは,アーメド緑内障バルブのプレートの素材がポリプロピレン製,ポリエチレン製のものがあります。Molteno3®は,2段階で房水がたまるプレート構造になっています。そのほかにも,脈絡膜上腔に房水を流すインプラントが使用されています。

基本情報

03705579.69.11.jpg
臨床眼科
69巻11号 (2015年10月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

文献閲覧数ランキング(
6月10日~6月16日
)