Neurological Surgery 脳神経外科 36巻8号 (2008年8月発行)

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扉

医療報道におけるマスコミの功罪西澤　茂 36巻8号 , 2008年8月 , pp.663-664

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　およそこの世に生を受けて毎日健康に生活を送っている人でも，自らの健康問題に関心を抱かない人はいないだろう．まして，何らかの病をかかえた人にとっては，自らの病気のこと，治療法のこと，どこでだれがどんな医療を行っていて，その成績は如何であろうかという情報を渇望していると思う．

　かつての日本の医療は大学病院を頂点としたhierarchyとして，「白い巨塔」然に極めて閉鎖的な世界の中で行われてきた．なかには浪速大学の里美脩二のようにhumanisticに患者に接した医師もいたと思われるが，所詮は少数派の辛酸をなめたことであろう．一方，財前五郎を頂点とした権力的構造が医療の現場であったにちがいない．こうした状況では，患者やその家族は医療の正しい情報に接する機会すらなく，権力的医師の説明ともつかない“指示”にただ従うほかなかったであろう．

総説

Motor cortex stimulationは脳梗塞後遺症への脳神経外科治療になりうるか―その背景，動向と展望小倉　浩一郎 36巻8号 , 2008年8月 , pp.667-675

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Ⅰ．はじめに

　近年は神経内科医を含む脳卒中専門医が脳梗塞のt-PA治療を手がけるようになり，その急性期治療の重要性がことさら強調されているが，脳神経外科医は既に半世紀前から，頭部外傷・脳卒中などすべての中枢神経疾患ではその急性期治療の成否が救命と神経後遺症軽減を左右するという数多くの事実を経験しながら，脳神経外科的治療に奔走し続けてきた．しかしながら，急性期治療が終結し残存してしまった慢性期の後遺症，特に片麻痺などの運動障害に対しては，脳神経外科医も多くの場合リハビリテーションに委ねるのみで治療の術を持たず，半ば諦観してきたように思われる．同様に，脳梗塞後のt-PA治療でもそれが奏効せず麻痺などの後遺症が残存した際には，その後の慢性期治療においてはその後遺症治療よりも再発予防ばかりが強調されているのが現状であろう．

　脳梗塞後に残存した麻痺はリハビリテーションを中心に治療されるが，約半年の時点で残存している運動障害はほぼ固定すると考えられ⁸⁾，それ以降はリハビリテーション継続によって機能を維持していくしかないと考えるのが通念であると思われる．それでもリハビリテーション医学の進歩に伴い，慢性期でも運動障害には機能改善の余地があり，さらには脳科学の進歩に伴い，失われた脳神経機能の回復を図る治療への関心も高まりつつある．その中で，米国においては増加を続ける脳梗塞の後遺症・運動障害が大脳皮質電気刺激により改善される可能性が注目され，その臨床トライアルが実施されてきている^{5, 18)}（Fig. 1）．本説ではこの脳梗塞後慢性期に残存する，特に上肢麻痺に対する前頭葉運動野への電気刺激療法の動向に注目し，自験例も提示しながらその背景や展望について考えてみたい．

解剖を中心とした脳神経手術手技

斜台近傍病変に対する拡大経蝶形骨洞手術―経鼻的経斜台法北野　昌彦 36巻8号 , 2008年8月 , pp.677-684

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Ⅰ．はじめに

　斜台正中部には，重要な神経・血管が存在しないため，斜台に限局した腫瘍が早期に発見されることは稀である．代表的な斜台腫瘍である脊索腫では，傍鞍部から下方に進展したものが多いが，斜台部から大孔を経て，頸椎に進展するものもある．また，側方に進展して外眼筋麻痺などの症状で発見されるものもある．斜台に対するアプローチは，前方法，前側方法，後側方法の3種類に大別される³⁾．このうち，脊索腫のように正中部に首座がある硬膜外病変に対しては，前方法が選択されることが多い．これには，経蝶形骨洞法^9,10)，経口法^11,13)，さらに侵襲的な頭蓋底アプローチであるtransbasal approach ^2,12)などがある．

　経蝶形骨洞法は，トルコ鞍内病変に対する第1選択の術式として，広く普及している．術野が狭く深いため，トルコ鞍から斜台上部に限局する腫瘍のみが適応と考えられている¹⁾．しかし経蝶形骨洞手術は，その低侵襲性から多数のバリエーションが報告されている^1,4,7,9,10)．後部篩骨洞の開放を追加する拡大法では，前方および側方への術野が拡大し，海綿静脈洞下壁から海綿静脈洞内や蝶形骨平面を経て脳底槽へのアプローチが可能である⁵⁾．一方，経鼻的経斜台法は，標準的な経蝶形骨洞法の到達範囲を下方に拡大したものである．上咽頭の粘膜を下方に剝離圧排することにより，前方から斜台の骨削除を行い，脳底動脈や脳幹腹側に到達することが可能である．さらに，上咽頭粘膜の切開を追加することで，斜台の最下端で大後頭孔前縁を開放することも可能となる．近年の手術手技の進歩や神経内視鏡の導入などにより，狭く深い術野や硬膜静脈叢からの出血，術後の髄液漏など，本法の問題点は克服されつつある．本稿では，外科的解剖を中心に，経鼻的経斜台法の手術手技について解説する．

研究

脳神経外科手術周術期管理におけるhANPの有用性上井　英之 , 佐藤　清貴 , 清水　宏明 , 藤原　悟 , 冨永　悌二 36巻8号 , 2008年8月 , pp.687-692

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Ⅰ．はじめに

　脳神経外科領域の周術期においては，降圧剤の持続投与により意図的に低血圧状態を維持する機会が多い．特に，くも膜下出血の術前や脳内出血急性期における再出血の予防，および脳動静脈奇形摘出術後や頸動脈内膜剝離術後のhyperperfusionの予防などでは，血圧のコントロールそのものが患者の予後を左右することが少なくない¹¹⁾．しかし，血圧を下げることにより，腎血流量も低下し，その結果として尿量が極端に低下する症例も存在する⁹⁾．特に，血圧のコントロールが不十分であった高血圧患者では，腎血流量が高い腎灌流圧に依存しており¹⁾，わずかな降圧によっても尿量の維持が困難になることがある．このような症例に対しては，従来よりdopamine（DOA）の少量持続投与が推奨されてきたが，効果が不確実で，十分な尿量を確保できない場合もあった．

　近年，ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（human atrial natriuretic peptide：hANP）が発見され，心不全の治療を中心にさまざまな分野で臨床応用されている⁶⁾．その特徴は，用量依存性に利尿を得られること，また，hANP自体に腎臓保護作用が存在することである¹⁰⁾．そこでわれわれは，十分な尿量を得られない低血圧状態の患者に対してhANPを使用し，その有用性について検討した．

覚醒下手術時の言語野マッピングにおける陰性運動反応の特徴と意義永松　謙一 , 隈部　俊宏 , 鈴木　匡子 , 中里　信和 , 佐藤　清貴 , 飯塚　統 , 金森　政之 , 園田　順彦 , 冨永　悌二 36巻8号 , 2008年8月 , pp.693-700

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Ⅰ．はじめに

　脳神経外科領域の機能温存手術において重要な役割を果たしている術中脳機能マッピングは，主に誘発電位測定と脳表電気刺激を用いて行われている．脳表電気刺激では，刺激によって機能が誘発される陽性反応と，反対に刺激によって機能が抑制される陰性反応とが刺激部位に応じて惹起され，この所見を元に脳機能局在を把握する．陽性反応としては，一次知覚野を刺激した際の異常知覚や，一次運動野刺激での筋収縮・運動誘発などが挙げられる．陰性反応には，言語野を刺激した際の錯語・発語遅延・発語停止や，優位側頭頂葉刺激時のゲルストマン症候群（失書・失算・左右失認・手指失認）¹⁰⁾などがある．陰性反応の場合は，脳表電気刺激を行う際に適切な遂行課題を与えなければ所見を認識できない点が，陽性反応と大きく異なっている．

　陰性運動反応は脳表電気刺激によって誘発される陰性反応のひとつで，脳表を高頻度電気刺激した際に意識障害がないにもかかわらず随意運動を開始・継続できなくなる現象を指す^6,7)．この現象は1954年のPenfieldらの著書に既に記載されている¹³⁾が，広く認識されるようになったのは近年になってからである．陰性運動反応を示す領域を陰性運動野と呼ぶが，あくまで脳表高頻度電気刺激時という非生理的な状況下での現象に基づいた名称であり，その領域の生理的機能や，損傷時・切除時の症状などについて不明な点も多い．本研究では，覚醒下手術時の陰性運動野についての自験例をまとめ，言語野マッピングにおける陰性運動野同定の意義について考察する．

報告記

第13回　World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS）Interim Meeting報告記（2007年11月20日）三國　信啓 36巻8号 , 2008年8月 , pp.701

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　2007年11月20日，名古屋にて世界脳神経外科学会（World Congress of Neurological Surgery）の2013年度開催国を投票決定する中間会議（WFNS Interim Meeting）が開催された．第12回Asian-Australasian Congress of Neurological Surgeons（AACNS；会長：神野哲夫先生）との合同開催である．

　世界脳神経外科学会は，脳神経外科分野の国際組織であるWorld Federation of Neurosurgical Societies（WFNS）の主催で行われている．1957年の第1回ベルギー大会以来，世界5大陸間の持ち回りで4年ごとに開催されており，毎回約4,000～5,000名の脳神経外科医が世界中から参加する，脳神経外科分野では最大規模の国際学会である．日本では1973年に第5回大会（会長：佐野圭司先生）が東京で開催され，それがアジアで初めての開催であった．2013年にはアジアにて3度目の開催が予定され，日本，韓国，中国，ヨルダン，シンガポール，インドネシアの6カ国が立候補した．今回の中間会議には，WFNSに所属する世界各国の脳神経外科学会から投票権を持つ脳神経外科医160名ほどが参加投票し，結果，韓国が2位の日本に大差をつけて勝利した．学会招致を熱望していた韓国を心より祝福し，2013年大会の成功に向けて協力していく意向が，日本脳神経外科学会を代表して橋本信夫理事長から韓国脳神経外科学会のHee-Won Jung理事長に直接伝えられた．

症例

腫瘍内出血を来した大孔髄膜腫の1例鹿児島　海衛 , 今井　英明 , 長岐　智仁 , 中村　光伸 , 風間　健 , 好本　裕平 36巻8号 , 2008年8月 , pp.703-707

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Ⅰ．はじめに

　脳腫瘍による頭蓋内出血は，転移性脳腫瘍や神経膠芽腫などの悪性脳腫瘍では日常的に経験されるが，良性腫瘍である髄膜腫においては比較的少なく¹¹⁾，その機序も不明な部分が多い．今回われわれは，経過中に腫瘍出血を来した大孔髄膜腫の1例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

初期治療9年後に初発病変部以外の領域に膠芽腫を形成した神経膠腫症の1症例井上　智夫 , 金森　政之 , 園田　順彦 , 渡辺　みか , 笹嶋　寿郎 , 神里　信夫 , 隈部　俊宏 , 冨永　悌二 36巻8号 , 2008年8月 , pp.709-715

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Ⅰ．はじめに

　神経膠腫症はグリア系異型細胞が3葉以上の脳葉にびまん性に浸潤，増殖する神経上皮腫瘍と定義されているものの，その病態，自然史については統一された見解が得られていない⁶⁾．また治療方法として放射線療法や化学療法が施行されるが，1年生存率は50％程度と極めて予後不良な疾患と考えられる^1,6,10,12)．本報告では，神経膠腫症の診断確定後，放射線化学療法を施行し，長期生存を得たものの，9年後に初期治療時には病変の存在しなかった小脳虫部に膠芽腫を形成した症例を呈示し，文献的考察を加える．

骨肥厚を伴う肥厚性硬膜炎の1例野田　大輔 , 継　仁 , 西川　渉 , 重川　誠二 , 福島　武雄 , 鍋島　一樹 36巻8号 , 2008年8月 , pp.717-723

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Ⅰ．はじめに

　特発性肥厚性硬膜炎（idiopathic hypertrophic pachymeningitis：IHP）は，原因不明で硬膜が局所的またはびまん性に肥厚し，頭痛・多発性脳神経障害・失調などを呈する比較的稀な疾患である．一方，何らかの基礎疾患（梅毒，結核，真菌症，HTLV-1，関節リウマチ，Wegener肉芽腫，sarcoidosisなど）を有する続発性肥厚性硬膜炎も存在し，硬膜が肥厚し造影剤で増強される病態として，その他にもさまざまな疾患があり鑑別を要する．今回われわれは，頭痛で発症し，蝶形骨の肥厚とその周辺硬膜の肥厚がみられ，手術，病理組織で骨変化を伴うIHPと診断した症例を経験した．骨変化を伴ったIHPの報告は，渉猟し得た範囲で自験例を含めこれまでに4例しか見あたらず，文献的考察を加え報告する．

第6頸椎上関節突起の異常増生骨により生じた外傷性椎骨動脈解離の1例―稀な遠位部塞栓症の原因として清水　重利 , 石垣　共基 , 村田　浩人 , 久保　和親 , 当麻　直樹 , 諸岡　芳人 36巻8号 , 2008年8月 , pp.725-730

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Ⅰ．はじめに

　椎骨動脈（VA）second（V2） segmentは横突孔内を走行する解剖学的特長のため，骨棘などの異常骨の圧迫を受け脳虚血発作や脳塞栓症を生じた報告は散見される^2,6,10,14)．今回われわれは第6頸椎（C6）上関節突起の異常増生骨が原因で椎骨動脈解離を生じ遠位部塞栓症を繰り返した稀な1例を経験したので報告する．

軽微な外傷を契機に片麻痺を生じた特発性頸椎硬膜外血腫の1例宗　剛平 , 出端　亜由美 , 馬場　史郎 , 角田　圭司 , 陶山　一彦 , 永田　泉 36巻8号 , 2008年8月 , pp.731-734

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Ⅰ．はじめに

　突然発症する片麻痺は主として脳血管障害などの頭蓋内病変によって起こるが，頸椎・頸髄病変が原因となることもある^1,6,8,13,15)．今回われわれは，臨床的に特発性と考えられた頸椎硬膜外血腫において軽微な外傷を契機に片麻痺を生じた症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

連載　続・英語のツボ【新連載】

（1）英文論文の書き方大坪　宏 36巻8号 , 2008年8月 , pp.735-739

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はじめに

　以前，本誌の33～34巻（2005～2006年）にかけて，「英語のツボ」という連載で，英文論文の書き方について実体験を交えながらレクチャーしていたことを，読者の皆さんは覚えておられるでしょうか．

　その第5回²⁾を執筆してから1年以上が過ぎてしまい，その間いろいろと書こうとしていましたが，なかなか時間がありませんでした．論文に関してはその間も多くのfellowたちと取り組んできたので，書く内容はありましたが，時間をみつけることができなかったのが事実です．今回の連載では，もうすこし具体的な事例を挙げながら，英文論文と英語による学会発表に限らず，日本語の論文と学会発表についても書いていこうと考えています．

コラム：医事法の扉

第28回　「公務員の特殊性」福永　篤志 , 河瀬　斌 36巻8号 , 2008年8月 , pp.740

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　国公立大学の付属病院や公立病院に勤務する医師は「公務員」（国家公務員，地方公務員）にあたり，私立大学病院や個人病院に勤務する医師は，公務員ではありません．公務員か非公務員かによって，どのような違いがあるのでしょうか．

　公務員は，憲法によってその存在と制度が保障されており，「すべて公務員は，全体の奉仕者」（15条2項），「官吏に関する事務」（73条4号），「…公務員は，この憲法を尊重し擁護する義務を負ふ」（99条）などの規定があります．また，「何人も，公務員の不法行為により，損害を受けたときは，法律の定めるところにより，国又は公共団体に，その賠償を求めることができる」（17条）とされ，この規定を根拠に，国家賠償法1条が制定されています．これらの規定は，そもそも憲法が国民を国家活動による権利侵害から擁護するために定められたものですから，国家活動の担い手たる公務員を規律するものとしてしかるべき規定であろうと考えられます．

文献抄録

Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial 高木　輝秀 36巻8号 , 2008年8月 , pp.741

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Blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery trunk causing subarachnoid hemorrhage: treatment and outcome 高木　輝秀 36巻8号 , 2008年8月 , pp.741

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編集後記新井　一 36巻8号 , 2008年8月 , pp.748

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　本号の「扉」には，西澤茂先生の「医療報道におけるマスコミの功罪」と題する原稿が寄せられている．今日の医療現場では，疾患に関する可能な限りの情報を患者に提供することにより，患者自身がその治療法について自由に判断できるよう促すことが求められている．フリーアクセスが保証されている日本の医療制度の中では，ときに患者はセカンドオピニオン，サードオピニオンを求めて多くの医療機関あるいは医師を訪ねることになる．もちろんこのような患者の行動は決して非難されるべきものではなく，むしろわが国の医療が成熟してきた証と捉えることができる．しかし，問題がないわけではない．患者に情報を提供する方法，あるいはその情報の信頼度が問われているのだと思う．医学は完成されたサイエンスではなく，医療行為には正と負の両面があることを公正に世に伝える責務を負っていることを，マスコミもわれわれ医療人も自覚しなくてはならない．小生の師匠である石井昌三先生（順天堂大学名誉教授）が，その昔センセーショナルにマスコミに取り上げられることを戒めて「名医と称せられる医者を頼って，患者が全国を行脚するようなことがあってはならない．理想とすべきは，全国どこであっても同様に高いレベルの診療が施されるよう日本の脳神経外科の実力を底上げすることである．」とおっしゃられたのを思い出す．

　「解剖を中心とした脳神経手術手技」では，北野昌彦先生による「斜台近傍病変に対する拡大蝶形骨洞手術」が取り上げられている．斜台部病変への低侵襲な手術アプローチが解剖に即して詳細に述べられており，頭蓋底外科を志す者にとっては必読の論文である．また，「総説」では脳梗塞後の運動障害に対するmotor cortex stimulationの治療効果について，小倉浩一郎先生の経験された症例の報告と文献的考察がなされている．失われた神経機能を回復させる，機能的脳神経外科の究極のゴールに向かってわれわれの歩みが始まったことを実感させる内容の論文である．さらに，トロント大学の大坪　宏先生による「新・英語のツボ」の連載が本号から始まった．本誌は日本語の雑誌であるが，本連載が若手脳神経外科医の英文論文執筆を促すきっかけとなることを期待する．その他，本号に掲載された研究論文2編，症例報告5編はいずれも力作ぞろいで，脳神経外科の広い分野を網羅した読み応えのある2008年8月号となった．

基本情報

Neurological Surgery 脳神経外科
36巻8号
(2008年8月発行)

電子版ISSN：1882-1251 印刷版ISSN：0301-2603 医学書院

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