Pharma Medica 37巻12号 (2019年12月発行)

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特集　高齢者と眼疾患

特集にあたって水木　信久 37巻12号 , 2019年12月 , pp.7-7

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私たちの日常生活において，視覚を通して得られる情報は80％以上といわれております。健康で心身が満たされた生活（quality of life：QOL）を送るためには，健康な視機能（quality of vision：QOV）を生涯維持することが重要であります。しかしながら，高齢になると，加齢に伴い五感の１つである「視覚」にも機能低下が生じます。この機能低下は，成熟期以降から始まる生理機能の低下「老化」が大きく影響しております。老化は，遺伝的要因に加えて，ミトコンドリア機能異常や外的ストレスによって生じた過剰な活性酸素が，DNAを損傷して，アポトーシスを誘導，異常蛋白を蓄積することにより進行すると考えられています。わが国では，2018年に100歳以上の長寿者（センテナリアン）が約７万人にも上る高齢化社会となりました。社会の高齢化に伴い，高齢者にみられる白内障や緑内障，網膜静脈閉塞症，糖尿病網膜症などの眼疾患は年々増加しております。したがって，患者が自立した生活やサクセスフル・エイジング（successful aging）を送るために，私たち眼科医にとって，疾患の的確な診断と治療および予防は大変重要な責務といえます。単に長寿であるだけでなく，健康寿命の延伸がとても大切です。

眼の構造と加齢性変化竹内　正樹 37巻12号 , 2019年12月 , pp.9-12

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世界保健機関では65歳以上を高齢者とし，65～74歳までを前期高齢者，75歳以上を後期高齢者と定義している。内閣府の報告によると，2017年のわが国の65歳以上の人口は3,515万人であり，総人口に占める割合は27.7％となっている(図１)1)。日本は高齢化率が21％を超える超高齢社会であり，出生数の減少や高齢人口の増大が続く現状では高齢化はさらに進行し，2040年には国民の３人に１人が高齢者となることが推計されている。「KEY WORDS」高齢化社会，加齢性変化，眼疾患，視覚障害

老視根岸　一乃 37巻12号 , 2019年12月 , pp.13-16

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老視とは，加齢に伴う水晶体の弾性(外力によって変形した物体が，その外力が除かれた時にもとの形に戻ろうとする性質)の低下を主とした変化によって，眼の調節力が低下して近方視が困難になる状態を指す。多くの場合40～45歳頃に症状を自覚し，50歳代の間に調節力はほぼ失われる1)。本稿では，老視の定義，疫学，治療(眼鏡，コンタクトレンズ以外)の現状について概説する。「KEY WORDS」老視，疫学，薬物治療，多焦点眼内レンズ

眼瞼下垂林　憲吾 37巻12号 , 2019年12月 , pp.17-20

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加齢性(退行性)眼瞼下垂とは，神経異常や筋麻痺などの特別な原因がなく，加齢により眼瞼挙筋群(挙筋腱膜とミュラー筋：図１)の菲薄化や瞼板付着部からの裂離により，挙筋の収縮が瞼板に伝わらなくなることで生じる上眼瞼の下がりで，瞳孔中央から上眼瞼縁までの距離：MRD(margin reflex distance)≦3.5mmとなった状態を指す1)。若干の左右差がみられることが多いが，通常は両側性である。今後の高齢化社会に伴い，さらに増加することが予想される。「KEY WORDS」眼瞼下垂，挙筋腱膜，ミュラー筋，挙筋前転法

ドライアイ柿栖　康二 37巻12号 , 2019年12月 , pp.21-24

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ドライアイは加齢性変化により病態の悪化を招く眼疾患であり，その有病率も年齢とともに増加する。ドライアイの自覚症状は，目が乾くだけではなく，目の疲れ，視力の質の低下など多岐にわたるため，QOLへの影響が大きい疾患である。高齢者におけるドライアイには３つのサブタイプがあり，角膜上皮の親水性が低下する「水濡れ性低下型」，涙腺からの涙液分泌が減少することで起こる「涙液減少型」，さらに涙液の蒸発が増えることで生じる「蒸発亢進型」がある。もともと，ドライアイの治療薬は涙液を外部から補充するだけの点眼治療であったが，わが国では世界に先駆けて2010年にP2Y2受容体アゴニストであり，ムチンおよび水分を増加させる３％ジクアホソルナトリウム点眼液が，さらに2012年には眼表面の水濡れ性を向上させ，抗炎症作用もある２％レバミピド点眼液が上市され，３つのサブタイプに対して，正しく診断し，それぞれに合った点眼治療ができるようになった。しかし，高齢者の場合は，結膜弛緩症やマイボーム腺機能不全が合併していることが多く，同じドライアイ症状を訴えていても純粋にドライアイだけでない場合も多く，ドライアイ治療＋αの治療が必要となることが多い。「KEY WORDS」加齢，ドライアイ，涙液減少，結膜弛緩症，マイボーム腺機能不全

白内障黒坂　大次郎 37巻12号 , 2019年12月 , pp.25-28

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白内障とは，水晶体の透明性が障害され混濁した疾患である。水晶体は，屈折(焦点を合わせる機能)以外にも，見るものの距離によって屈折力を変化させ，遠くのものでも近くのものでも焦点が合うようにする調節機能を担う。白内障の原因には，先天性，代謝障害(糖尿病)，外傷，薬剤(ステロイドなど)，他の眼疾患に伴うもの(ぶどう膜炎など)があるが，加齢に伴うものが最も多く，80歳以上では，ほぼすべての人に混濁が認められる(ただ，水晶体の周辺部だけが混濁している人では，実際の機能上の問題は生じない)。この年齢では，すでに水晶体の硬化により調節機能を失っており(老視)，この状態に，水晶体の混濁が加わって視機能障害を生じてくるのが白内障である。今回は，高齢者に生じてくる加齢白内障の症状・診断・治療などについて解説したい。「KEY WORDS」加齢白内障，眼内レンズ，薬物治療，白内障手術

緑内障と加齢前川　重人 37巻12号 , 2019年12月 , pp.29-32

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現在日本は超高齢社会に突入してきている。2005年に老年人口割合は20％だったのが，2030年には32％，さらに2055年になると41％となることが推定されており，高齢化社会がさらに進むことが予想されている。このような長寿社会のなか，健康的な日常生活を送るうえで視機能はとても重要な機能であり，中途失明は生活するうえで最も大きな障害と考えられる。このように視機能に関連する眼疾患は解決すべき疾患であり，そのなかで緑内障は重要な疾患として位置づけされている。緑内障とはどのような疾患であるか。これは“視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である”と日本緑内障学会で定義されている1)。つまり，眼球内には網膜と呼ばれる部位が存在し，その一部である網膜神経節細胞が眼圧を含めた様々な要因によりアポトーシスを起こすことで，視神経乳頭陥凹拡大(図１)と神経線維の菲薄化が進み，それに一致する視野障害を認め，さらには進行を示すとされている。さらに近年の疫学調査では，緑内障患者の有病率は40歳以上の人口のうちの５％とされ，中途失明原因の第１位であることが報告されており(図２)2)，今後さらに有病率が上昇し，失明患者が増加する可能性が高いことが示唆されている。眼圧は唯一下降させることにより緑内障の視野進行を遅くすることができる危険因子であり，現在緑内障治療のすべてが眼圧下降を目的としたもので構成されている3)4)。しかし，日本における疫学調査では，日本の緑内障患者の７割以上が，眼圧が正常範囲内にある「正常眼圧緑内障」であること5)，また，海外で行われた大規模臨床試験において，正常眼圧緑内障に対し眼圧治療効果を十分に行っているにも関わらず，発症や視野進行をきたす症例が数多く存在することがわかってきた6)。このように，緑内障に対する診断や治療は，眼疾患のなかで重要な課題となっている。「KEY WORDS」緑内障，加齢，酸化ストレス，血流，認知症

糖尿病網膜症井上　真 37巻12号 , 2019年12月 , pp.33-37

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糖尿病網膜症は高血糖が持続することで網膜血管が機能的に障害されて，二次的に周囲組織も障害される血管病変である1)-7)。特に糖尿病で特徴的な細小血管障害による虚血を特徴としている。厚生労働省による調査では，わが国の糖尿病患者総数は950万人と報告されている。わが国での疫学研究によると，糖尿病患者の網膜症の有病率は久山町研究では16.9％とされている8)。2017年の厚生労働省研究班による視覚障害者の原因疾患を調査した疫学研究では，視覚障害者１級相当の失明者の原因疾患は緑内障が28.6％，網膜色素変性症14.0％，糖尿病網膜症12.8％，黄斑変性8.0％という結果で，糖尿病網膜症は第３位に位置していた。2007年の同調査では糖尿病網膜症が21.0％の第２位であった。SGLT2(sodium-glucose cotransporter 2)阻害薬などの新しい糖尿病薬の登場によって，近年は明らかに糖尿病のコントロールは改善していると考えられ9)，日常診療でも重症の糖尿病網膜症をみる機会が減っている印象がある。しかし，依然として糖尿病網膜症で失明に至る症例が後を絶たないことも事実である。糖尿病網膜症の初期病変は高血糖によるポリオール経路の亢進，最終糖化産物(advanced glycation end products：AGEs)の蓄積，プロテインキナーゼC(protein kinase C：PKC)の活性化，酸化ストレスの亢進や局所の炎症などさまざまな代謝異常が生じる10)。この時期から血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor：VEGF)をはじめとする種々のサイトカインにより病態が修飾されていく。その基本病態である網膜血管の透過性亢進，網巻血管の内腔閉塞，新生血管を伴う線維血管増殖組織の形成のすべてにVEGFが関与していることが知られている11)。近年，抗VEGF製剤が開発され糖尿病網膜症への治療のメインストリームになっている。「KEY WORDS」糖尿病網膜症，抗VEGF製剤，光干渉断層計(OCT)，OCTアンギオグラフィー，高齢者

加齢黄斑変性緒方　奈保子 37巻12号 , 2019年12月 , pp.39-42

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加齢黄斑変性(age-related macular degeneration：AMD)は，網膜の中心で視力を司る最も重要な部位である黄斑が障害される疾患である。欧米では中途失明の主要原因であり，わが国でも高齢人口の増加とともに近年患者数は急増している。視覚障害による身体障害者手帳の新規交付の第４位で，高齢者の重篤な視力障害の主要な原因疾患の１つである。超高齢社会に突入するわが国において高齢者のQOL維持向上のため，AMDの治療や予防は大きな課題といえる。「KEY WORDS」脈絡膜新生血管，ポリープ状脈絡膜血管腫，抗VEGF治療，Pachychoroid

近視性黄斑症長岡　奈都子 37巻12号 , 2019年12月 , pp.43-47

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強度近視眼では眼軸延長に伴う網膜脈絡膜の伸展や後部ぶどう腫の形成により，眼底後極部にさまざまな近視性眼底病変が生じ，ときに不可逆的な視覚障害をきたす。Morizaneらの報告では網膜脈絡膜萎縮がわが国の視覚障害の原因の５位(4.9％)である1)。世界全体，特に東アジアでの近視の有病率増加は顕著であるが，わが国の疫学研究である久山町研究からもここ12年間での一般住民における近視および近視性黄斑症の増加が報告された2)。2005年，2012年，2017年に行われた調査で40歳以上を対象に屈折および眼軸長の測定，眼底撮影を行い，近視は-0.5D以下，強度近視は-5.0D以下と定義した。近視性黄斑症は病的近視のメタ解析スタディグループ[META-analysis of Pathologic Myopia (META-PM) Study Group]の診断ガイドラインに基づいて「病変なし」(カテゴリー０)，「豹紋状眼底(tessellated fundus)」(カテゴリー１)，「びまん性萎縮病変(diffuse chorioretinal atrophy)：D」(カテゴリー２)，「限局性萎縮病変(patchy chorioretinal atrophy)：P」(カテゴリー３)，「黄斑萎縮(macular atrophy)」(カテゴリー４)に分類された3)。なおBruch膜の断裂であるLacquer cracks(Lc)，近視性脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization：CNV)，およびFuchs斑(Fs)をプラス病変とし，後部ぶどう腫もしくはびまん性病変以上の眼底病変を有するものは病的近視として定義される。各病変の詳細は後述する。久山町研究の結果，近視の年齢調整有病率(以下，有病率)は2005年から2017年にかけて37.7％から45.8％，強度近視は5.8％から9.5％へと有意に増加しており，同様に眼軸長26.5mm以上の有病率も3.6％から6.0％へ上昇した。近視性黄斑症の有病率は2005年の1.6％から2012年に3.0％，2017年に3.6％へと年々上昇しており，特にびまん性萎縮および限局性萎縮の有病率が有意に増加したことが示された。また近視性黄斑症の進行については，2010年の当施設の研究で強度近視患者の初診時から平均12.7年の経過観察中に豹紋状眼底から10.1％がびまん性病変，2.9％がLc，0.4％が近視性CNVへ進行した4)。近年，あらためて10年以上(平均18.7年)の経過を追跡した症例を対象に近視性黄斑症の進行について検討した5)。対象は432名810眼(平均年齢42.3±16.8歳，平均眼軸長28.8±1.9mm)で近視性黄斑症の進行は約60％でみられた。病的近視眼521眼において進行は女性，高齢，長い眼軸長，眼軸長伸展，および乳頭周囲萎縮(parapapillary atrophy：PPA)の発症と関連した。最良矯正視力(best-corrected visual acuity：BCVA)の低下は，主に近視性CNVまたはCNV関連黄斑萎縮の発症および拡大と関連していた。頻度の高い進行パターンは，乳頭周囲びまん性萎縮から黄斑びまん性萎縮への拡大，限局性萎縮の病変拡大，およびLcにおける限局性萎縮の出現であった。なお，META-PMのガイドラインに続き，Ruiz-Medranoらは新たに眼底写真と光干渉断層計(optical coherence tomography：OCT)所見を用いて黄斑萎縮atrophy(A)，牽引性黄斑症traction(T)，新生血管neovascularization(N)に分類するATN classification systemを提唱している6)。Chenらは，より大きなPPAとより薄い黄斑部脈絡膜厚が黄斑萎縮(A)と近視性CNV(N)の危険因子であったと報告した7)。次項では，眼底後極部に生じる網膜脈絡膜萎縮であるびまん性病変，限局性病変，近視性CNVとその発症後に生じる瘢痕性萎縮病変(CNV関連黄斑萎縮)および近視性牽引黄斑症(myopic traction maculopathy：MTM)について述べる。「KEY WORDS」びまん性萎縮病変，限局性萎縮病変，近視性CNV，CNV関連黄斑萎縮，近視性牽引黄斑症

網膜静脈閉塞症笹島　裕史 37巻12号 , 2019年12月 , pp.49-53

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網膜静脈閉塞症(retinal vein occlusion：RVO)は，糖尿病網膜症に次いで患者数の多い網膜循環疾患である。特に中高年に発症し，高血圧・動脈硬化が原因となることが多い。RVOは視神経篩状板付近で閉塞する網膜中心静脈閉塞症(central retinal vein occlusion：CRVO)と網膜内の動静脈交叉部で閉塞する網膜静脈分枝閉塞症(branch retinal vein occlusion：BRVO)に分類される。両疾患は共通点が多い疾患であり，閉塞に伴う静脈圧の上昇により網膜出血や浮腫を生じる。灌流状態によって，虚血型か非虚血型に分類され，黄斑浮腫や網膜虚血による視機能低下が臨床上の問題となる。治療に関しては，抗血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor：VEGF)薬の登場により大きく変わった。従来のレーザー治療に比べ抗VEGF療法のほうが良好な視力予後が得られるようになったため，現在RVO治療は，抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択となっている。一方，両疾患の相違点として，BRVOの約１/３は自然軽快傾向があること，虚血型のBRVOは症例によっては視力良好であるが，虚血型CRVOは大半が視力0.2以下となり，半数近くが虹彩ルベオーシスを生じ，さらに血管新生緑内障に至ると失明の危険性があることが挙げられる。本稿では，RVOの病態と抗VEGF薬の作用機序および有効性，そして今後の課題について考えたい。「KEY WORDS」網膜静脈閉塞症(RVO)，抗血管内皮増殖因子療法(抗VEGF療法)，硝子体内注射，黄斑浮腫，網膜虚血

連載　一目でわかるクリニカルレシピ

高齢者と眼疾患桐生　純一 37巻12号 , 2019年12月 , pp.54-57

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生活習慣病のような全身疾患と同様に、眼にも年齢と共に病気が生じてきます。代表的な疾患として白内障、緑内障がありますが、近年日本でも増えている加齢黄斑変性と呼ばれる病気があります。加齢黄斑変性とは、加齢により網膜の中心部である黄斑に障害が生じ、見ようとするところが見えにくくなる病気です。加齢黄斑変性には大きく分けて「萎縮型加齢黄斑変性」と「滲出型加齢黄斑変性」の2つの種類があります。日本では、欧米人と異なり、滲出型が多いのが特徴です。＜症状＞変視症（中心部のみ歪み、周辺は正しく見える）、視力低下、中心暗点、視覚異常。＜治療＞治療の目的は、脈絡膜新生血管の拡大を抑え退縮させ、視力を維持あるいは改善することです。萎縮型の加齢黄斑変性では、現在のところ治療方法はありません。滲出型の加齢黄斑変性では、①薬物治療・・・脈絡膜新生血管の発生には血管内皮増殖因子 (vascular endothelial growth factor：VEGF) が関係していると考えられており、VEGFを阻害することで脈絡膜新生血管を退縮させる治療法です。②光線力学的療法・・・ベルテポルフィンという光感受性物質を点滴し、その後に非常に弱い出力の専用のレーザーを病変に照射する治療法です。加齢黄斑変性について諸外国の治療ガイドライン、国内の治療状況を調査し、わが国における標準的な治療方針が考案され、前駆病変、萎縮型加齢黄斑変性に対しては、禁煙や食生活などの生活習慣改善と抗酸化サプリメントによる予防的治療を、滲出型加齢黄斑変性の中心窩を含む病変に対しては、典型加齢黄斑変性、ポリープ状脈絡膜血管症、網膜血管腫状増殖の病型別に、抗血管内皮増殖因子薬、光線力学的療法、両者の併用療法を用いた治療を推奨治療として組み込み、治療後の経過観察と追加治療についても記載されました。（髙橋寛二，他．厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮症調査研究班加齢黄斑変性治療指針作成ワーキンググループ．ガイドライン加齢黄斑変性の治療方針．日本眼科学会学会誌．2012；116：1150-5を参照）食事、運動、睡眠、ストレス、喫煙などの生活習慣に関わりがありますので、生活習慣を見直し、抗酸化作用があるビタミン類、ミネラル、フラボノイド類など栄養素をサプリメントも含めて食事からも十分に摂って不足させないことが重要です。加齢黄斑変性になっていない人にもサプリメントは勧められます。一方の目に加齢黄斑変性を発症している人は、強く勧められています。

連載　Medical Scope

人工膵臓様デバイスによる血糖管理の未来木村　真一郎 37巻12号 , 2019年12月 , pp.59-62

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世界的に増加の一途を辿る糖尿病において，インスリン療法は重要な治療手段であるが，低血糖の危険を有するなど，改善の余地は大きい。そこで低血糖をきたさない良好な血糖コントロールを目的として，膵臓がもつ血糖応答性のインスリン放出機構を再現した人工膵臓様デバイスが開発されている。実臨床では携帯型の機械型人工膵臓様デバイスとして，持続血糖測定（CGM）機能を追加したインスリンポンプが使用可能である。また，われわれは独自に開発した血糖応答性のゲルを用いて，エレクトロニクスフリーの人工膵臓様デバイスを開発している。本稿ではわれわれの取り組みも交えて，人工膵臓様デバイスによる血糖管理の現状と，その未来について考察したい。

炎症性腸疾患に伴う脊椎関節炎冨田　哲也 37巻12号 , 2019年12月 , pp.63-65

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炎症性腸疾患（IBD）に関節症状が合併することはよく知られた事実であるがその詳細はほとんど調査されていない。わが国では潰瘍性大腸炎患者数が急増していることを考慮すると，今後IBDに伴う脊椎関節炎の増加も予想される。海外の報告に比べ合併率は6％前後で，体軸，末梢とも低いが，体軸では無症候性に関節構造の変化が進行する例もあり，注意を要する。患者はもとよりそれぞれの治療担当医も腸症状と関節症状の関連を理解していないことが多く，関節専門医と消化器専門医による横断的診療連携や患者教育が重要である。

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目次 37巻12号 , 2019年12月 , pp.2-3

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奥付 37巻12号 , 2019年12月 , pp.80-80

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基本情報

Pharma Medica
37巻12号
(2019年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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