手術 77巻3号 (2023年3月発行)

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特集　胆管再建を見直す

胆管再建に必要な解剖知識水井　崇浩 , 江崎　稔 , 伴　大輔 , 奈良　聡 , 高本　健史 , 島田　和明 77巻3号 , 2023年3月 , pp.289-295

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胆管再建には，①膵頭部領域癌に対する膵頭十二指腸切除＋総肝管空腸吻合，②非切除膵頭部領域癌に対する総胆（肝）管空腸吻合（胆道バイパス），③先天性胆道拡張症に対する肝外胆管切除＋総肝管空腸吻合，④肝門部領域胆管癌に対する尾状葉切除を伴う各肝区域切除＋肝外胆管切除＋肝内胆管空腸吻合，⑤肝移植手術における胆管胆管吻合または胆管空腸吻合などがある。①～③は総肝管もしくは総胆管との吻合であり，胆管は径が大きく1孔で易しい。一方，肝門部領域胆管癌切除後の胆管再建は通常，複数孔で細い胆管枝を再建することになるため，難しいことが多い。

胆管・空腸吻合困難症例におけるコツと落とし穴（右側肝切除）渡辺　伸元 , 水野　隆史 , 山口　淳平 , 尾上　俊介 , 川勝　章司 , 江畑　智希 77巻3号 , 2023年3月 , pp.297-302

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胆管空腸吻合そのものは全層1層縫合であり，特別難しい手技ではない。しかし，肝外胆管切除を伴う系統的肝切除＋尾状葉切除後の肝内胆管空腸吻合は，細かな胆管を複数本再建することになる。繊細な手技が要求される点で，膵頭十二指腸切除後の胆管空腸吻合に比べ難度は高い。再建にあたり，1つひとつは目立たない細かな配慮の積み重ねが，縫合不全や吻合部狭窄といった合併症を起こさない確実な再建につながると考える。

胆管・空腸吻合困難症例におけるコツと落とし穴（左側肝切除）山田　美保子 , 杉浦　禎一 , 蘆田　良 , 大木　克久 , 大塚　新平 , 上坂　克彦 77巻3号 , 2023年3月 , pp.303-309

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肝門部領域胆管癌に対する左側肝切除後の胆管空腸吻合では，右側肝切除と比較して再建時の視野は良好であるが，再建する胆管断端の数が多くなりやすい。その傾向は肝左葉切除（拡大左葉切除を含む）で顕著であり，残肝機能温存1）や術後合併症率，死亡率2）の点から左三区域切除を回避し，選択されやすい術式であることからも確実な吻合技術の習得が求められる。術前の準備としては，各種画像検査を用いて切離予定線に出現する胆管断端の数の把握しておくことが重要である。吻合に際しては，想定された胆管断端と実際の胆管断端の数を確認するとともに，吻合部付近に入る胆管の合流形態を正確に認識し確実に吻合を行う必要がある。

破格や高位胆管切離を伴う膵頭十二指腸切除における胆管空腸吻合高屋敷　吏 , 久保木　知 , 高野　重紹 , 鈴木　大亮 , 酒井　望 , 大塚　将之 77巻3号 , 2023年3月 , pp.311-316

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膵頭十二指腸切除における胆道再建は，通常，左右肝管合流部下流の総肝管のレベルで行う1穴の吻合になる。この吻合に手技的な工夫の必要が出てくる症例として下記のものがあげられる。

ロボット支援下膵頭十二指腸切除における胆管空腸吻合三瀬　祥弘 , 齋浦　明夫 77巻3号 , 2023年3月 , pp.317-322

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膵頭十二指腸切除（pancreatoduodenectomy；PD）は，複数の臓器切除に加え，膵管・胆管の再建を要する高難度手術である。低侵襲手術が普及し，わが国における他の消化管手術の内視鏡外科手術の施行率は5～7割に到達した。しかし，PDにおける内視鏡外科手術の割合は，2019年の時点で2.6％にとどまり，腹腔鏡下では精緻な再建が難しいことが大きな一因と考えられる1）。

肝移植手術における胆管胆管吻合/胆管空腸吻合副島　雄二 , 三田　篤義 , 大野　康成 , 増田　雄一 , 清水　明 77巻3号 , 2023年3月 , pp.323-328

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肝移植における胆道再建は，以前より肝移植の「アキレス腱」とされており，胆汁漏・胆管狭窄など，いまだに頻度の高い合併症である。とくに生体肝移植においては，再建に用いるグラフト胆管が，通常右肝管あるいは左肝管であり，脳死ドナー肝に比べて径が小さく，短く，しばしば複数胆管の再建が必要であり，胆管合併症，とくに胆管狭窄の頻度が高いのが特徴である。脳死肝移植における胆道合併症は5～15％，生体肝移植（右葉）では28～32％と報告されている1）。

成人総胆管拡張症に対する胆管空腸吻合芳賀　淳一郎 , 石亀　輝英 , 小船戸　康英 , 木村　隆 , 見城　明 , 丸橋　繁 77巻3号 , 2023年3月 , pp.329-333

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成人の先天性胆道拡張症（以下，本症）は膵・胆管合流異常による胆道内への膵液の曝露で胆道癌が発生しやすく，その発生率は21.6％といわれており1），日本人の胆道癌罹患率（0.0141％）に比べてはるかに高いため，診断が確定すれば早期に手術を行うべきである2, 3）。本症に対する手術は，膵・胆管合流異常の診療ガイドラインによると，拡張胆管内に癌発生が高率に起こるため，胆囊を含めた拡張胆管切除が基本術式とされている4）。基本的に発生母地を切除する意味で肝外胆管切除を行うため，膵側胆管切除は可能なかぎり胆管を残さないように膵管との合流部直上で切離する。しかし，上流胆管の拡張部が肝内胆管に及ぶ場合は切除範囲をどこまでとするかの明確なデータはない。

胆管再建後の合併症に対する対処─最新の超音波内視鏡下ドレナージ / 吻合術牛尾　真子 , 高崎　祐介 , 冨嶋　享 , 石井　重登 , 藤澤　聡郎 , 伊佐山　浩通 77巻3号 , 2023年3月 , pp.335-340

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胆管再建後の合併症に対する内視鏡治療が必要になる場面として，急性期では胆汁漏に対するドレナージ，長期的には胆管空腸吻合部狭窄による胆管炎や肝内結石症があげられる。

腹腔鏡下胆嚢摘出時に胆管損傷が疑われたときの対応油座　築 , 松山　隆生 , 本間　祐樹 , 澤田　雄 , 藪下　泰宏 , 遠藤　格 77巻3号 , 2023年3月 , pp.341-348

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腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）は良性胆囊疾患に対する標準術式となっており，多くの施設で行われている。一般外科領域では最も多い術式の1つであり，若手外科医の修練にあてられることも多いが，その難度は胆囊の状態によってさまざまであり，熟練の外科医でも苦戦を強いられる症例もある。NCD（National Clinical Database）データによればLCはわが国で年間9万例ほど施行され，手術関連死亡率は0.14％である1）。LCにおける胆管損傷は重大な合併症の1つであり，対処法を誤ると患者のQOL（quality of life）を大きく損ねる結果となる。より安全な手術を提供するためにLC時の胆管損傷について理解を深めることが重要である。

胆管再建後の症例に対する肝切除の留意点三浦　孝之 , 大塚　英郎 , 水間　正道 , 中川　圭 , 森川　孝則 , 海野　倫明 77巻3号 , 2023年3月 , pp.349-356

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胆管再建後の症例に対する肝切除では，過去の手術操作により肝門部や肝十二指腸間膜内に癒着が存在するため，肝外で脈管を個別に剝離し確保することが困難となる。よって転移性肝腫瘍など胆管切除・再建を要しない肝切除では肝門もしくは肝十二指腸間膜を一括でテーピングしPringle法を用いた全肝阻血下の肝切除となることが多い。胆管炎の既往がある症例や前回術後に膵瘻を合併した症例では炎症性癒着がより強固となり難度の高い手術となる。さらに胆管再建後の症例に対する肝切除では術後手術部位感染（surgical site infection；SSI）や肝切離面胆汁漏が発生しやすく1），丁寧な手術操作のみならず慎重な周術期管理を行うことが必要とされる。

手術手技

膵中央切除術：Central pancreatectomy with double pancreaticojejunostomy法（CP-DPJ法）寺井　太一 , 西和田　敏 , 長井　美奈子 , 小原　有一朗 , 安田　里司 , 庄　雅之 77巻3号 , 2023年3月 , pp.357-362

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膵体部に存在する腫瘍に対する術式決定には解剖，機能温存，根治性などのさまざまな要因を考慮するべきであり，時に難渋する。膵中央切除術は，とくに良性腫瘍や低悪性腫瘍に対しては膵機能温存手術として広く受け入れられ，実施されている。同術式は膵体尾部切除と比較して，より多くの正常な膵実質を温存することが可能であり，内外膵分泌機能温存に有利である。また，膵頭十二指腸切除と比して，胆管および，十二指腸を温存できることにより，解剖学的な変化が少なく，胆汁の流れ，消化管の連続性を保つことができるため，より生理的である。

新しい食道残胃吻合法手技：CRAFT 益澤　徹 , 杉村　啓二郎 , 勝山　晋亮 , 畑　泰司 , 武田　裕 , 村田　幸平 77巻3号 , 2023年3月 , pp.363-367

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われわれが今回開発した新しい食道残胃吻合法であるCRAFT（a new method of esophagogastrostomy, CRoss Anastomosis with single Flap Technique）について報告する。

ロボット支援下直腸切除術における低コストかつ安全な直腸間膜処理の工夫─直腸背側からのアプローチ武居　晋 , 田辺　嘉高 , 松田　諒太 , 永井　俊太郎 , 西原　一善 , 中野　徹 77巻3号 , 2023年3月 , pp.369-374

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直腸癌に対するda Vinci Surgical SystemⓇ（以下，da Vinci）を使用したロボット支援下直腸癌手術は2006年に初めて報告され1）わが国では2018年に保険収載された。以後，手術件数は増加の一途をたどっている。また，2022年4月からは日本内視鏡外科学会の定める術者要件が緩和されたことにより，今後，術者の裾野がさらに広がっていくことが予想される。

手術症例報告

上腸間膜静脈浸潤を伴う腸間膜原発巨大solitary fibrous tumorの1例石嶺　伝羽 , 大野　慎一郎 , 上里　安範 , 玉城　智子 , 高槻　光寿 77巻3号 , 2023年3月 , pp.375-381

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孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor；SFT）はKlempererらによって初めて報告された間葉系細胞由来の比較的まれな腫瘍である1）。胸腔内，とくに胸膜がその好発部位であるが，全身のさまざまな場所に発生する。胸腔外の発生部位では腹腔内原発が多いとされている。SFTの多くが良性であり，外科的切除が可能であれば比較的予後良好な腫瘍である2）。今回，上腸間膜静脈（superior mesenteric vein；SMV）浸潤を伴う腸間膜由来の巨大SFTを経験したため，報告する。

転移性肝血管肉腫破裂による腹腔内出血に対して術前IVR・左肝切除術を行い救命した1例今村　柾紀 , 井手野　昇 , 伊東　守 , 牛島　泰宏 , 小田　義直 , 中村　雅史 77巻3号 , 2023年3月 , pp.383-389

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乳房原発血管肉腫の肝転移巣が破裂し，腹腔内出血をきたした報告はほとんどない。肝血管腫の報告では，TAE（transcatheter arterial embolization）による止血手技の進歩，肝切除術の安全性の向上にもかかわらず，肝血管腫破裂の死亡率は3％と依然として高いことが知られている1）。

胃穿破をきたした膵管内乳頭状粘液癌（IPMC）に対し，膵全摘・胃全摘術によりR0手術を施行し得た1例志村　正博 , 加藤　宏之 , 浅野　之夫 , 荒川　敏 , 小池　大助 , 堀口　明彦 77巻3号 , 2023年3月 , pp.391-396

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膵管内乳頭状粘液腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；IPMN）は，隣接臓器に穿破することが知られている。穿破する隣接臓器は胆管，十二指腸，胃が多い。今回，胃穿破をきたした膵管内乳頭状粘液癌（intraductal papillary mucinous carcinoma；IPMC）に対し，膵全摘，胃全摘術によりR0手術を施行し得た1例を経験したので報告する。

腹腔鏡下Hartmann手術にて救命し得た劇症型アメーバ性大腸炎による大腸穿孔の1例本吉　章嵩 , 村上　慶洋 , 吉田　雄亮 , 山田　徹 , 本谷　康二 , 平野　聡 77巻3号 , 2023年3月 , pp.397-402

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劇症型アメーバ性大腸炎は，アメーバ性大腸炎の症例のうち，数％未満で認められる疾患である。急速な経過をたどり，致死率の高い病態とされ，わが国ではいまだに報告が少ない。

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目次 77巻3号 , 2023年3月

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読者アンケート 77巻3号 , 2023年3月 , pp.382-382

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投稿規定 77巻3号 , 2023年3月 , pp.390-390

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次号予告 77巻3号 , 2023年3月 , pp.403-403

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バックナンバーのご案内 77巻3号 , 2023年3月 , pp.404-404

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特集企画「公募」のお知らせ 77巻3号 , 2023年3月 , pp.404-404

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手術
77巻3号
(2023年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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