治療 105巻4号 (2023年4月発行)

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特集　達人に学ぶ小児の発熱・皮膚疾患

巻頭言児玉　和彦 105巻4号 , 2023年4月 , pp.425-425

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発熱診療の鉄則鉄原　健一 105巻4号 , 2023年4月 , pp.438-441

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はじめに

　小児は発熱で受診することが多く，そのほとんどは“風邪”（急性上気道炎）である．ただ，“結果的”に風邪が多いのであって，初診時に風邪を診断することは難しい．たとえ最初が風邪であっても，経過中に中耳炎や肺炎を合併することや，風邪が心筋炎の先行感染のこともある．風邪は治らないと診断できない疾患である．小児科の成書であるNelson Textbook of Pediatricsのcommon coldの項には“風邪を診るときに一番大事なことは重症（serious）な状態や治せる状態を除外することである”1）と，風邪は除外診断であることが記載されている．また，seriousな状態の除外とあるが，発熱，いや，小児に限らず外来ではまずは“緊急度”の評価と介入が最優先事項である．緊急度が高い小児は少ない．ゆえに，「前の患者まで30人連続軽症だったから，次も軽症でしょ」のような利用可能性バイアスによって緊急ではないと思い込みやすい．意識して緊急度を評価しにいく必要がある．

風邪と診断するための病歴・身体診察伊原　崇晃 105巻4号 , 2023年4月 , pp.442-446

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はじめに

　小児の発熱の代名詞といえば風邪かもしれない．しかしながら，風邪の診断というのは思いのほか厄介なものである．風邪とは鼻閉や鼻汁，咳嗽，咽頭痛などを生じる上気道のウイルス感染で自然軽快するものである．風邪の原因となるさまざまなウイルスの症状は多岐にわたり，重複しているため，個々の患者の原因ウイルスを臨床的に特定することはきわめて困難である^1）．もちろん世の中に例外はつきもので，ごく一部の達人はこれらを見きわめる匠の技をもっているかもしれない．しかし，その特殊な例をもって一般化することは難しく，そのような技術は容易に言語化できない類のものであろう．

発熱診療に潜む診断エラー利根川　尚也 105巻4号 , 2023年4月 , pp.448-451

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はじめに

　診断エラーを回避することは，医療の質の改善につながる．昨今，診断エラーについての症例報告や診断プロセスに関する理論や枠組みが多く報告されるようになっている．診断エラーを回避する方略は，医療者個人の視点から，チームワークの視点に変わってきており，そのためには，教育やシステムや制度によるサポート，研究が紐づき，診断プロセスを向上させる文化を確立していくことが強調されている^1）．ここでは，どなたでもすぐに始めることができる診断プロセスを使って，冒頭の症例を紐解いていく．

抗菌薬の適応大竹　正悟 105巻4号 , 2023年4月 , pp.452-456

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はじめに

　小児は年平均6 ～ 8 回急性気道感染症に罹患し，75% が1 歳までに中耳炎を経験するため^1），これらの疾患で病院を受診する患者は多い．ここでは急性肺炎，急性副鼻腔炎，急性中耳炎の入院適応や，抗菌薬の適応・選択を概説する．

小児急性期診療と新型コロナウイルス感染症笠井　正志 105巻4号 , 2023年4月 , pp.457-460

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はじめに

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者が増加後，上記症例のように対応に苦慮するケースが増えた．COVID-19 の法的扱いは，2023 年5 月8 日に2 類相当から5 類相当に移行する予定となった．本稿執筆時点では院内感染対策に関する具体的な内容は未定である．

発熱と随伴症状の治し方牟田　広実 105巻4号 , 2023年4月 , pp.462-465

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はじめに

　「なんで風邪くらいで受診するんだろう．風邪薬なんてどうせ効かないのになあ」そう思って診療していないだろうか？忙しいときや当直中の眠いときなどはとくにそう思うかもしれない．後述するように風邪薬のエビデンスはほとんどないのが事実だが，保護者は「咳がひどくてもどしてしまう」，「鼻が詰まって眠れない」などに苦しむわが子を何とかしてあげたいと思って受診しているのである．このようなときに，単に「風邪です．薬はありません」という対応をするとどうなるのだろうか？

　その答えとなる臨床研究を紹介する．それは，アメリカで実施された抗ヒスタミン薬と充血除去薬の合剤の効果を調べるため，実薬群，プラセボ群，無治療群の3群に分けたランダム化比較試験である^1）．どの群も改善の割合に差はなかったが，他院やドラッグストアで風邪薬を手に入れて内服した割合は実薬群10%，プラセボ群0に対して，無治療群では30%であった．つまり，単に「薬はありません」という対応をすると，他院やドラッグストアに行ってしまうのである．そのようにしないためには，納得して帰宅していただく必要がある．

　市販の風邪薬でよいのではないかと思われる方もいるかもしれない．しかしながら市販薬は「2歳未満の乳幼児には，医師の診療を受けさせることを優先し，止むを得ない場合にのみ服用させること」と記載するよう厚生労働省から指示されている．加えて，小児用の市販薬はイチゴなどさまざまな味つけで飲みやすくしているため，過量投与の事故が絶えない．このように，市販薬でよいわけではなく，むしろ診察時に服用していたと聞いたときには，危険性についての情報提供を行い，原則使用しないよう指導すべきである．

　ではどのような対応がよいのだろうか？筆者自身もまだまだ模索中で日々試行錯誤を重ねているが，現時点で筆者が行っている風邪症状患者への対応を紙面上で再現してみる．

発熱と予防医学古市　美穂子 105巻4号 , 2023年4月 , pp.466-469

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はじめに

　集団保育が始まり，風邪（急性上気道炎）をはじめとしたウイルス感染症や中耳炎の頻度が増えることはよく経験する．それだけ集団保育の場では，頻繁な病原体の受け渡しが行われている．といっても，たかが風邪，されど風邪．鼻汁や咳で眠れない，ご飯が食べられないわが子をみるのはつらく，少しでもその頻度が減らないだろうかと思うのは当然の思いだろう．子どもたちの発熱をきたす感染症を予防するために大人に何ができるのか，いま一度考えてみる．

原因がわからない発熱のアプローチと転帰伊藤　秀一 105巻4号 , 2023年4月 , pp.470-475

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はじめに

　小児の原因不明の発熱には，古典的な不明熱と発熱発作を反復する2つのパターンがあり，診断において以下の点が重要である．①問診・診察・各種検査により発熱以外の症状や臓器症状の有無を評価する，②血液・尿検査における炎症の有無とそのパターンを理解する，③診断が難しい小児の発熱疾患の種類を知り，その背景を理解する，④原因検索が不十分な状況下での安易なステロイド薬や広域抗菌薬の投与は慎むべき，ということである．

　本稿では筆者の経験例を中心に，高次医療機関である大学病院小児科に紹介された原因不明の発熱患者の診断プロセスと転帰について述べる．

小児の皮膚総論玉城　善史郎 105巻4号 , 2023年4月 , pp.477-480

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ポイント

● 小児の皮膚は形態学的，生理学的，機能的に未熟であることから，乾燥や紫外線防御などに注意する必要がある

● 小児と成人では皮膚疾患の有病率などに差がみられることや，同じ皮膚疾患でも症状の違いがみられることも多い

● 小児の皮膚疾患の治療に際しては，その生理学的・機能的特徴などをふまえて，禁忌事項や注意事項に留意して薬剤を選択する必要がある

よく見る小児の皮膚疾患日野　治子 105巻4号 , 2023年4月 , pp.481-485

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ポイント

● 診る頻度の高い皮膚症状について，保護者に説明ができるようになろう

● 各疾患の経過を覚えておこう

● 紛らわしい疾患も頭に入れておこう

小児感染症の皮膚コモンディジーズとピットフォール中村　健一 105巻4号 , 2023年4月 , pp.486-490

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ポイント

● 小児皮膚感染症で最頻出は伝染性膿痂疹，伝染性軟属腫，ウイルス性疣贅の3つである

● まれではなく，見逃すと危険な疾患は，疥癬，白癬，単純疱疹（カポジ水痘様発疹症）である

● 近年まれであるものの見逃しやすく，要チェックな疾患は麻疹，風疹，水痘（帯状疱疹）である．知っておくとよい特徴的な疾患は，ジアノッティ症候群である

見逃したくない重症皮膚疾患持丸　奈央子 , 吉田　和恵 105巻4号 , 2023年4月 , pp.492-495

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ポイント

● 全身の皮疹をみる！水疱，びらん，紫斑などはないか

● 粘膜疹の有無を確認しよう！眼球，眼瞼結膜，口腔内，外陰部も！

● 発熱はあるか確認しよう！

乳児湿疹とアトピー性皮膚炎の見分け方と外用療法のポイント佐々木　りか子 105巻4号 , 2023年4月 , pp.496-499

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ポイント

● 乳児湿疹とアトピー性皮膚炎の鑑別診断の要点を押さえよう！ ①罹病期間の確認，②瘙痒感の有無の確認，③ 全身の皮膚症状を診察し，アトピー性皮膚炎診断基準にある「特徴的な皮疹」を探す，④新生児期の皮膚の特徴を知る

● 乳児アトピー性皮膚炎の外用療法には，保湿薬とステロイド薬に加えて，JAK阻害薬が登場した

● 保湿薬とステロイド薬の混合により塗布の手間が軽減され，アドヒアランス・治療効果の向上が期待できる

乳幼児のアザ長濱　通子 105巻4号 , 2023年4月 , pp.500-504

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ポイント

● 乳幼児の皮膚アザは出生時発症している疾患と出生後発症する疾患がある

● 自然消退がいわれている疾患でも残存する例はあるし，乳児期早期は診断が難しいため自然消退しない疾患を「消える」と誤診していることもある．保護者にアザは「消える」と一概にいってしまわないほうがよい

● 皮膚アザにおいて，治療可能なものは乳児期早期，あるいは生後2，3 ヵ月ごろから治療開始することが望ましく，早期に専門医に紹介するほうがよい

脱毛症伊藤　泰介 105巻4号 , 2023年4月 , pp.505-508

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ポイント

● 症状を訴える皮膚の箇所以外もしっかりと確認しよう

● 毛髪以外の皮膚や爪を確認しよう

● 母親だけでなく本人とよく話そう

● 脱毛症状の経過を観察しながら徐々に診断しよう

小児のスキンケア伊藤　明子 105巻4号 , 2023年4月 , pp.509-512

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ポイント

● スキンケアは有効な治療ツール！

● 治らない皮膚炎には意外な悪化要因が潜んでいないか確認を！

連載

厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）永井　康徳 105巻4号 , 2023年4月 , pp.430-431

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　訪問看護や訪問リハビリのサービスは医療保険か介護保険のいずれかで提供されることになりますが，要介護や要支援の認定を受けた利用者については，原則として，介護保険による算定が優先されます．医療保険の訪問看護を算定する場合は，3 つのケースに限られます．①介護保険の認定を受けていない者，②「厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）」に該当する疾病等，③特別訪問看護指示期間の3 つのケースです．問題の筋萎縮性側索硬化症は，②厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当しており，介護保険の認定を受けていたとしても，医療保険の訪問看護で算定します（図1）．

気管支喘息の治療に用いられるβ₂刺激薬は安全ですか？青島　周一 105巻4号 , 2023年4月 , pp.432-434,524-525

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　β₂刺激薬の吸入が呼吸器疾患の治療に広く用いられるようになったのは，20世紀の中頃である^1）．β₂刺激薬は気管支喘息による気道閉塞症状を速やかに緩和する一方で，長期連用に伴いβ2受容体のダウンレギュレーションや気道過敏性の亢進などをもたらす^2）．それゆえ，1990年代から2000年代の初頭にかけて，同薬の安全性に対する懸念は強まっていった．今回は，気管支喘息に対するβ₂刺激薬の安全性を検討した主要なランダム化比較試験（RCT）をランドマークスタディとして紹介し，現在のコンセンサスに至るまでの道程をまとめたい．

降圧薬内服のタイミングは「朝食前」と「夕食後」どちらがいいの？戸田　智也 , 岡田　悟 105巻4号 , 2023年4月 , pp.519-523

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降圧薬の内服は1日のなかでどのタイミングがよいのか？

　降圧薬は総合診療医が日常診療で最も処方する薬剤の1つである．筆者は，降圧薬は特別な理由がない限り「朝食後」で処方することが多い．紹介状やカルテから察するに「朝食後」に処方する先生方が多いのではないだろうか．しかし，降圧薬をいつも決まって「夕食後」に処方する先生がいた．当初は内服アドヒアランスの問題からそのように処方されていると思っていたが，ほぼすべての患者に対して「夕食後」で処方されており，そういうわけでもなさそうだということに気がついた．何か理由があるのではないかと思い，1日のなかでいつ降圧薬を内服することが効果的なのかという疑問をもったため，今回調べてみることとした．

「便秘」谷川　聖明 105巻4号 , 2023年4月 , pp.527-534

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便秘に対する漢方治療のポイント

①まずは大黄剤の適応の有無を見分ける． ② 大黄の適応ありの場合は麻子仁丸か潤腸湯を，大黄の適応なしの場合は大建中湯を考慮する． ③冷えを伴う便秘に対しては，大建中湯を第一選択とする． ④燥屎に対しては麻子仁丸か潤腸湯を考慮するが，血虚の強い病態には潤腸湯を用いる． ⑤大黄剤を使用する際は，大黄含有量を念頭に置き用量の調整を行う．

　今回は「腰痛」に対する漢方治療について解説します．まずは症例を提示します．どのような漢方薬が適応となるか考えてみましょう．

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目次 105巻4号 , 2023年4月 , pp.426-427

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バックナンバー 105巻4号 , 2023年4月 , pp.428-429

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クイック目次 105巻4号 , 2023年4月 , pp.437-437

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奥付 105巻4号 , 2023年4月 , pp.536-536

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次号予告 105巻4号 , 2023年4月 , pp.537-537

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治療
105巻4号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0022-5207 南山堂

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