形成外科 66巻3号 (2023年3月発行)

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特集　創傷外科医が「歩行」を診るために

企画にあたって寺師　浩人 66巻3号 , 2023年3月 , pp.253-253

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足部の解剖，正常歩行と病的歩行河辺　信秀 , 渡部　祥輝 , 横井　悠加 66巻3号 , 2023年3月 , pp.255-262

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はじめに

　歩行や足部機能は，下肢慢性創傷の発症や治癒遷延に大きな影響を及ぼす重要な因子である。下肢慢性創傷における歩行や足部機能の影響を理解するためには，歩行の基本的なメカニズム，そして歩行に関与する足部機能について，運動学的，および運動力学的に理解することが重要となる。そこで，本稿では歩行に重要な役割を果たす足部の解剖学的特徴と，足部の機能，歩行の基本的なメカニズム，異常歩行について解説する。

下肢慢性創傷における歩行と足部機能の影響河辺　信秀 , 渡部　祥輝 , 横井　悠加 66巻3号 , 2023年3月 , pp.263-268

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はじめに

　創傷の治癒，予防のためには創部の免荷（以下，off-loading）が必須であり，2022年に発行された日本フットケア・足病医学会の「重症化予防のための足病診療ガイドライン」 1）および「IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes」 2）において，off-loadingを達成するためには「免荷装具」の使用が標準的な治療と位置づけられている。このため，創傷治療や再発予防を目的として，「免荷装具」の使用は一般的になりつつあると考えられる。

　一方で，創傷の発症や創部の圧上昇には，足部変形，関節可動域制限，小切断などの足部機能の障害に加えて，歩行機能が強く影響する。

　さらに，下肢慢性創傷患者では，歩行機能や身体機能そのものが低下することも重要な問題である。創傷の治癒過程における廃用症候群に加えて，糖尿病性末梢神経障害や下肢動脈疾患による身体機能の低下が発生する。

　創治癒後に歩行機能を失うことがないように，下肢慢性創傷患者においては，歩行機能の維持や改善という視点も重要となる。以上のように本稿では，創傷の病態への歩行機能の影響と創傷患者の歩行機能という2つの観点から解説する。

糖尿病患者における下肢・足部機能の特徴菊池　守 66巻3号 , 2023年3月 , pp.269-276

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はじめに

　糖尿病足病変の診療を行うにあたっては，糖尿病患者に起こる下肢機能，足部機能の変化を理解しておく必要がある。糖尿病発症早期から高頻度に見られる糖尿病性神経障害は，両足の痺れや疼痛（陽性症状）だけでなく，感覚低下（陰性症状）や自律神経障害を通して足部に影響を与える 1）。糖尿病において，網膜症や腎症と同様に細小血管症として認識される神経障害は，糖尿病性多発神経障害（diabetic polyneuropathy：以下，DPN）と呼ばれ，慢性に生じる遠位対称性感覚運動性多発神経障害（distal symmetric sensorimotor polyneuropathy：以下，DSPN）と自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy：以下，DAN）に分けられる 2）。DSPNは外傷や炎症による疼痛に気付きにくくなる感覚神経障害と，足部の小筋群の筋萎縮と筋力低下，バランス障害などをもたらす運動神経障害によって足部に大きな影響を与え，DANは足部の発汗低下による足部皮膚の乾燥や亀裂，動静脈シャント血管の開大によるシャルコー足の発生につながる。

　すなわち，感覚神経障害，運動神経障害，自律神経障害，すべての神経障害を素地として，足に繰り返し外的刺激が加わることにより足病変の発生が起こり得るのである。本章では糖尿病患者の下肢と足部に起こる変化と，それが糖尿病足病変発生につながる仕組みを概説する。

PAD患者の歩行機能西村　彰紀 , 日髙　寿美 , 小林　修三 66巻3号 , 2023年3月 , pp.277-284

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はじめに

　歩行機能において足関節および足部複合体は，力学的エネルギーの変換にかかわる重要な運動器である。歩行時に踵を地面につくことで衝撃が吸収され，その後は足関節および足部複合体が前方への推進を行う。このような機構の中で，例えば踵や足趾の可動制限が起こるだけでも，正常な歩行は破綻され効率的な歩行が困難となる。そのため下肢に末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：以下，PAD）が生じると，下腿や踵および足趾に疼痛や潰瘍などを併発し，歩行機能の低下を招くことになる。さらに下肢のPADが歩行機能だけでなく全身の筋力にも影響を与えること，すなわちPADと筋萎縮によるサルコペニアの間には強い関連性があることが報告されている 1）。このようにPADが下肢機能に与える影響は大きいが，歩行機会が減少した現代社会では，自身がPADであることに患者は気付きにくい。

　本稿では，PAD患者の歩行機能とサルコペニア・フレイル，そしてPADの合併頻度の高い透析患者のサルコペニアとの関連，ならびにそのケアについて述べる。

慢性静脈不全症患者の歩行内藤　亜由美 66巻3号 , 2023年3月 , pp.285-293

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はじめに

　慢性静脈不全は，下肢の浮腫，皮膚の変化，潰瘍などを引き起こす。静脈弁の機能不全と腓腹筋の機能不全の組み合わせによって引き起こされる静脈逆流は，慢性静脈不全の主な原因である。

　慢性的な静脈高血圧から慢性静脈不全の状態にある患者は，静脈高血圧を改善させる最も基本的な治療である圧迫療法を実施しながら，腓腹筋ポンプ作用を促進させるための歩行や運動を行う必要がある。本稿では，静脈うっ滞性下腿潰瘍を代表とする慢性静脈不全患者の圧迫療法を併用した運動・歩行の重要性について述べる。

足の部分切断で歩行機能はどのように変わるのか辻　依子 , 寺師　浩人 66巻3号 , 2023年3月 , pp.294-304

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はじめに

　包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb threatening ischemia：以下，CLTI）は，全身性アテローム動脈硬化症の一病態であり，虚血性心疾患や脳血管障害を合併していることが多い 1）。そのため，足潰瘍や壊死に対する切断術やデブリードマンおよび長期にわたる安静などによってADLや歩行機能が低下すると，フレイル（虚弱）となり心機能が低下し生命予後の悪化を招く。すなわち，CLTI患者の予後改善のためには，歩行機能を維持することが重要であるといえる。しかし，CLTIの足潰瘍は難治性で治療が長期にわたることが多く，早期治癒や社会復帰のために大切断が選択肢となることもある。

　一方で，CLTI患者では大切断後の歩行予後が非常に悪いため，できるかぎり歩行機能を温存した切断術が望ましい。本稿では，歩行機能を維持するための切断レベルと，大切断を行った場合の歩行の予後および生命予後について述べる。

創治療中・創治癒後のリハビリテーション榊　聡子 , 名和　大輔 66巻3号 , 2023年3月 , pp.305-312

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はじめに

　2022年度の診療報酬改定により，今まで算定対象外であった糖尿病足病変に対するリハビリテーションが算定可能となった。これは足病分野のリハビリテーションにおいて大きな一歩である。われわれがかかわる下肢慢性創傷患者の多くは包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：以下，CLTI）や糖尿病足病変であり，これらの疾患はフレイルやサルコペニアに陥りやすい。よって，歩行を維持するためにはリハビリテーションの役割は重要である 1）。

　下肢慢性創傷における1年以内の再発率は30～40 ％，対側への創傷発生率は48 ％といわれており，いったん治癒しても再発により足を失うリスクや健側の創傷発症リスクがある 2）。そのため，創傷治療期だけではなく再発予防や創傷予防として外来での継続的な介入も重要と考える 2）。

　特に糖尿病を有する場合は知覚障害や足部変形，虚血，視力低下などが重なり，創傷発生に気付きにくい。さまざまな医療者が教育や治療にかかわることにより，創傷予防が期待できるとされる。中でもリハビリテーションは，歩行維持やQOL維持における役割を担っている 2）。

Surgical offloading（外科的免荷）綾部　忍 , 森川　周至 , 松井　千明 , 中桐　由貴 , 打越　大登 66巻3号 , 2023年3月 , pp.313-323

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はじめに

　糖尿病による足変形やperipheral artery disease（以下，PAD）感染のために足趾を失った患者が歩行すると，足底の一部に荷重や剪断力が集中するために潰瘍が発生することがある。そのため，このような患者には適切なフットウェアや装具の処方が必須であることはよく知られている 1）。しかし，さまざまな装具療法を行っても治癒しない足底潰瘍に遭遇することがある。このような場合，どのように対処すれば良いのだろうか。近年のガイドラインでは，外科的に足変形を矯正することで足底圧の分散を図る外科的免荷（以下，surgical offloading）が推奨されるようになってきた 2）。装具療法が奏功しない潰瘍に対する治療として非常に魅力的な選択肢であるが，術後合併症のリスクがあるため本邦ではあまり行われてこなかった経緯があり，慎重な適応が望まれる。今後，下肢創傷治療を担う形成外科医が取り組むべきであるsurgical offloadingについて，手術適応と創傷との関係について述べる。

連載　随想

美容外科医師の必要条件飯尾　礼美 66巻3号 , 2023年3月 , pp.251-251

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連載　コラム

編集委員長コラム［第43回］江戸幕府のルール細川　亙 66巻3号 , 2023年3月 , pp.325-325

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連載　私の心に残る1症例

No.40 松村　一 66巻3号 , 2023年3月 , pp.326-330

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連載　みんなで考えよう！足病カンファレンス Season2

case 2　義肢装具士と協同するケア寺部　雄太 66巻3号 , 2023年3月 , pp.332-336

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連載　だれでもわかる手の外科の基本—アンチ丸暗記・虎の巻—

No.2「手外筋」と「手内筋」の違いは？永竿　智久 66巻3号 , 2023年3月 , pp.337-341

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ポイント

1．掌側において手内筋は深層に，手外筋は浅層に存在する

2．手外筋は大きく，直線的な動きを司る

3．手内筋は小さく，巧緻な動きを司る

連載　形成外科NEXT—次世代の本音—

大学病院の後遺症治療医から銀座の再建美容外科医になるまで野本　俊一 66巻3号 , 2023年3月 , pp.342-343

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連載　教室だより北～南

No.99　福岡徳洲会病院形成外科塩沢　啓 66巻3号 , 2023年3月 , pp.344-347

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連載　短編小説で綴る論文探訪　たんろんたん

第24回・最終回寺尾　保信 , 去川　俊二 66巻3号 , 2023年3月 , pp.348-349

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連載　外国文献抄訳

PRS Vol.150 No.1 66巻3号 , 2023年3月 , pp.368-373

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投稿論文　症例

頬骨に発生した静脈奇形の1例野澤　昌代 , 渡辺　玲 , 宮田　昌幸 66巻3号 , 2023年3月 , pp.350-355

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はじめに

　静脈奇形は脈管奇形の中では最も頻度が多いが，骨内に生じるものはまれである。椎体に発生することが多く，頭蓋・顔面に発生する骨内静脈奇形は特にまれである 1）。以前は“骨血管腫”と呼称されてきたが，昨今はISSVA分類に基づき，“骨内静脈奇形”と呼称されている 2）3）。

　骨内静脈奇形は特徴的な臨床所見に乏しく，診断に難渋する。今回われわれは，頬骨に発生した静脈奇形の症例を経験したため，文献的考察を含め報告する。

感染を来たした巨大な囊胞変性を伴う大腿部ancient schwannomaの1例川端　智貴 , 黒柳　美里 , 藤原　文麗 , 竹内　一郎 66巻3号 , 2023年3月 , pp.356-362

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はじめに

　Ancient schwannomaは神経鞘腫の長期経過での変性によるまれな亜型であり 1），時に囊胞変性を来たし，ほかの囊胞性病変や悪性軟部腫瘍との鑑別を要する場合がある。今回われわれは，巨大な囊胞変性を来たした大腿部ancient schwannomaに細菌感染が生じた症例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する。

先天性三角形脱毛症の1例小峰　楓子 , 江川　智昭 , 宇佐美　泰徳 66巻3号 , 2023年3月 , pp.363-366

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はじめに

　先天性三角形脱毛症は先天性非瘢痕性脱毛症の一型であり，側頭部に多く発症するため側頭部三角形脱毛症ともいわれている。1906年にSabouraud 1）によって初めて報告された古い疾患概念であるが，時々耳にする疾患である。

　今回われわれは，先天性三角形脱毛症の1例を経験した。最近の文献をレビューし，考察を加え報告する。

その他

目次 66巻3号 , 2023年3月

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欧文目次 66巻3号 , 2023年3月

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投稿規定 66巻3号 , 2023年3月 , pp.374-377

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次号予告 66巻3号 , 2023年3月 , pp.379-379

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定期購読ほか　申込みシート 66巻3号 , 2023年3月

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基本情報

形成外科
66巻3号
(2023年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-5228 克誠堂出版

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