7．Paraplegiaの予防手段と発症後の治療

Prevention and Treatment of Ischemic Spinal Cord Injury

胸腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術では，以前から脊髄保護法が議論されてきたが，近年ステントグラフト治療が普及し，また脊髄血流に対する理解の深まりとともに，虚血性脊髄障害の対策にも少なからぬ変化が生じている．人工血管置換術では遠位大動脈灌流，permissive moderate hypothermia，脳脊髄液ドレナージ法（CSFD）1）が普及し，加えて可及的に分節動脈再建が行われてきた．しかしながら，分節動脈再建なしにCSFD＋naloxone2）投与で良好な手術成績の報告も以前から存在した．Grippeらは1996年，体性感覚誘発電位（SSEPs）モニター下に全分節動脈をクリッピングしても脊髄虚血変化は検出されず術後脊髄障害は2％であったことを報告3）し（ただしCrawfordⅡ型では9.5％で決して良好とはいえない結果であった），さらに2006年，高めに血圧を維持しCSFD併施することで，平均8対の分節動脈を閉鎖した100例でも脊髄障害2％であったことを報告4）した．この結果を受けて，2007年に豊富な側副血行路に期待し脊髄灌流圧を高めに維持することが脊髄障害防止に重要であるとした“collateral network concept”5）が提唱された．しかしながら肋間動脈（ICA）再建を行わない術式ではdelayed paraplegia増加が報告され6），現在ではICA再建の必要性が再認識されている．胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）は全身拍動流を維持した状態で施行できる点で側副血行路を介した脊髄血流維持には有利であるが，ICA再建ができない手技であることをふまえて治療計画，周術期管理を行う必要がある．またTEVARで塞栓による脊髄障害の可能性が多数報告7）されており注意を要する．下行胸腹部領域の治療におけるメタアナリシス8）では，永久的脊髄障害は直達手術で5.7％，TEVARで3.9％と報告されており，いずれの手技においても実質的に永久的脊髄障害リスクを含んでいる．

In recent years, the widespread use of thoracic/thoracoabdominal stent grafting and a better understanding of spinal cord blood supply have led to quite a few change in measures to prevent spinal cord injury. It is essential to understand the characteristics of spinal cord blood flow, which is complicated by collateral pathways, and to strive to maintain spinal cord blood flow during surgery. It is also important to plan staged repair as much as possible in any treatment modality. Particular attention must be paid to the prevention of second attacks, especially after thoracic/thoracoabdominal endovascular aortic repair without segmental artery reconstruction. Systemic circulatory and respiratory management, improvement of anemia, and cerebrospinal fluid drainage with attention to drainage rates, may be effective as preventive and therapeutic measures for spinal cord injury.