ケースでみる 医薬品情報を活かした臨床意思決定⑩ ガイドラインと目の前の患者が合わないときどう適用するか

事例：左室血栓症例にみる「適用するガイドラインの選択」の重要性

起こったできごと

75歳男性．腎機能障害なし．発作性心房細動と，肥大型心筋症に伴う心室頻拍の既往があり，植込み型除細動器（ICD）を植え込まれている．3年以上前から左室内に既知の血栓があり，他院でいくつかの直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を服用したが血栓に大きな変化はなく残存していた．最近，動悸症状の増悪を認め，患者はカテーテルアブレーションを希望．アブレーションに向けた血栓管理が重要であり，現在服用中のアピキサバンからワルファリンへ切り替えて血栓溶解を試みることについて，主治医より薬剤師に相談があった．また，主治医は，過去に別の症例でDOACからワルファリンへの切り替え時に出血を経験したことから，「ワルファリンを服用開始し，翌日からDOACを中止する」という，添付文書の標準的な切り替え方法とは異なる方法について，薬剤師に意見を求めた．