ケースでみる 医薬品情報を活かした臨床意思決定⑬ 医薬品に関する医療安全情報をどう共有するか

事例：インスリン専用注射器の使用に関する医療安全情報

起こったできごと

『PMDA医療安全情報』No.73「インスリン専用注射器の使用について」では，インスリンバイアルから調製する際に，インスリン専用注射器を使用せず単位換算を誤った結果，本来投与すべき量を上回る投与が行われた医療事故やヒヤリ・ハット事例がくり返し報告されていることが示された．同情報では，誤投与防止のため，インスリンバイアル使用時にはインスリン専用注射器を使用すること，注射器に「単位」または「UNITS」の表示があることを確認すること，専用注射器を選択できる環境を整えることが注意喚起されている^1）．