看護記録の記載方法

はじめに

　看護記録を含めた診療記録が適切に記載されることは，適正かつ良質な医療を提供するうえで不可欠である。また，一旦，医療事故や医事紛争，医療裁判が発生したときには診療録(カルテ)と同様に看護記録も重要な証拠となり，証拠保全や文書提出命令の対象となる。看護記録の記載方法についても各病院で整備されているが，実際の看護記録では追記や訂正の不備，記載すべき内容が漏れているなど問題も少なくない。

　本稿では，事例をもとに看護記録や診療録に関する問題点を検証してみたい。なお，事例には記録以外についても検証すべき事項はあるが，今回は記録に関することに焦点をあてる。