本当の「リスクマネジメント」とは何か―「学び」「変えていく」ことへの願い

はじめに

　近年ようやく，医療事故防止策が積極的に論じられるようになってきました。そのキーワードは「リスクマネジメント」です。ケアレスミスをできる限りなくすために，薬剤ごとに容器の色や形を変えるなどをして，事故が起こりやすい要因をあらかじめ排除する努力をしたり，病院の中に医療事故防止のための委員会やリスクマネジャーを置く，インシデントレポートを収集していく，などの取り組みが中心になっています。

　このような取り組みが進められるのは当然のことであって，むしろ従来からなされていなければならなかったことでしょう。ただ，私は現在すすめられている「リスクマネジメント」だけでは，繰り返し報道されている医療事故や医療被害，医療訴訟を減らすことはできないと感じています。

　より根本的な問題として，①医療界内部の民主化，②患者や家族も含めたチーム医療，③健全な診療報酬制度，④アクシデント事例の分析などがあげられると思います。そして，これらを実現していくために必要な前提は，情報公開と意識改革なのです。