記録とその内容—母子看護管理の場面と記録上のポイント

1．はじめに

　正確で適切な記録から1人の，妊婦，産婦，褥婦，新生児の，現在の状態，その経過，そしてどのような方針で診療がなされ，看護がなされているか，またなされるであろうかを知ることができる。

　現在の看護記録の内容をふり返り調べたときに，残念ながらその大部分においては，妊産褥婦の身体的症状，訴え，経過観察，行った看護処置（すなわち清拭，氷枕貼用など），および測定値の記入がほとんどであり，心理的，社会経済的な訴えなどの観察経過について，妊産褥婦のニード，それに対しての看護の記録はわずかであった。