インスリン療法に関するインシデント・アクシデントの内容—全国実態調査の自由記載欄の内容から—

Variety of insulin errors on the basis of open ended answers on the national survey

【目的】インスリン療法に関するインシデント・アクシデント実態調査の自由記載欄の内容を整理し，具体的なエラーの状況を明らかにすること．

【方法】200床以上の病院で研究協力の承諾が得られた192施設に調査票を郵送し，病院全体のインシデント・アクシデント報告を３か月分返送してもらった．自由記載欄に記述された内容を分析した．

【結果】自由記載には調査項目として設定されたもの以外に，①指示・準備段階では，「一時追加指示・指示変更の見落とし」「指示内容の誤解」「血糖測定の未実施」などが，②実施段階では，「他の人のインスリンを注射」「期限切れのインスリンを注射」などが，③実施後確認・保管の段階では，「不適切な低血糖への対処」「インスリン注射後，食事せず」などがあった．

【考察】インスリン治療の特徴として, ①インスリンの種類や量が多様で変更されやすいこと, ②インスリン投与方法・器具の操作方法が多様なこと, ③インスリン療法が食事や血糖の状態に影響を受けやすいこと, ④自己注射できることがあり，これらに起因するエラーから，それを踏まえたエラー防止対策の必要性が示唆された．