5．透析室でのインシテント・アクシデント管理

透析療法は体外循環を伴う非常に危険な治療であることの再認識と，すべてのスタッフがインシデントに巻き込まれる可能性があることの再認識が重要である．令和3年度の調査では重篤な事故の発生頻度は100万透析当り22.9件であり，抜針事故や転倒・転落事故が多く，オンラインHDFに関連する事故や透析操作補助（支援）機能に関連する事故も増えている．インシデント発生時は患者安全の確保，正確な記録と報告，原因分析が重要となる．今後，Safety-ⅠとSafety-Ⅱを組み合わせたインシデント管理が必要である．スタッフは確かな知識，効率より安全，情報共有，対応能力，監視能力をもつべきであり，安全文化の醸成による安全な医療の提供を追求しなければならない．