インシデント・アクシデントの分析と対策

Analysis and countermeasures for incidents/accidents

インシデントやアクシデント(以下，事例)を医療事故防止に活かす方法には2つある．個々事例と多数事例の活用である．前者としては，警鐘的な重要事例をRCAなどで詳細に分析し，より根本的なシステム要因を明らかにするものである．一方，後者としては，まず一つは，業務別に業務プロセスとエラー内容からなるマトリックスで事例を整理する．この手法は，業務のどこで，どのようなエラーがなぜ起きるのかの可視化を可能にし，事故防止教育や業務ルールの見直しに活用できる．もう一つは，新卒者の事例や夜間・休日の事例など，特定の対象や状況の事例に絞って分析するものである．おのおのの課題が明らかになり，対策立案に有用な示唆が得られる．

There are two approaches to make use of incidents/accidents (I/A) for the prevention of further medical accidents；one is to utilize individual I/A, and the other is to utilize multiple I/A.　To make use of individual I/A, we need to identify medical system problems for important I/A using analytical methods, such as RCA.　There are two ways of utilizing multiple I/A.　One is to create task-specific matrixes and present task processes on a vertical axis and error types on the horizontal axis, and the second is to create an error map on the matrix that provides a simple description of the details of the I/A.　The other approach is to analyze only the I/A that has occurred in a specific population or under specific situations, such as those caused by new staff members or those occurring during holidays.