精神病院における内服与薬エラーの特性と，その対策

ヒヤリ・ハット事例を分析したら，精神病院での与薬エラーには明らかな特徴が見つかった。

「薬を誤った患者に与薬する」エラーが多いのだ。それはいったいどういった状況で起こっているのか。