特集 医療者が楽になる「リスクマネジメント」
松沢病院のリスクマネジメント
4.事故の分析はどのように行なったらよいのか―忙しい現場にふさわしい方法を紹介します
釜 英介
1
1東京都立松沢病院医療安全対策推進室
pp.40-43
発行日 2004年9月1日
Published Date 2004/9/1
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1689100260
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SHELモデルの功罪
SHELモデルは当院でもよく使われる事故の分析のためのツールです。事故発生の要因となるいくつかのリスク因子を,ソフト,ハード,環境,人の4つのカテゴリーに分けて考えていく手法です。すでに使用されている施設もあると思いますが,いかがでしょうか? それを使って事故は減っていますか?
このSHELモデルを使うことで事故の背景がよくわかるようになったと聞きます。でも,結果として求められるものは「よくわかる」よりは「事故が減る」ですよね。
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