看護過程の展開にふさわしい記録づくりの試み

はじめに

　当院では1986年からPONRを導入し，看護記録の充実を図ってきたが，実際に行なった看護が記録に残されているとは言いがたかった．

　4年前の1992年の看護診断導入は，このような記録上の問題の解決を図るためだけでなく，患者個別の看護を展開するにあたり，1人の患者がかかえる問題に対する理解を，看護婦間で共通のものとする必要性を感じたためであった．今回は，この看護診断導入が看護記録にもたらした変化について，看護婦の実際の記録内容，記録様式，監査結果の3つの側面から述べる．