脳卒中の地域ネットワーク構築の取り組みと訪問看護―病院と在宅を結ぶ患者情報共有ツールの開発

質の高い医療の継続と利用者の安心のために

　近年，在院日数短縮の動きにより，病院では急性期を脱して安定期に入った時点で退院となるケースが増えている。脳卒中患者もリハビリテーション途中で退院し，その後は，病状管理は外来や家庭医に，リハビリは外来リハビリや通所リハビリ（デイケア），在宅リハビリに移行する。

　しかし入院中の患者の情報は，地域の医師や看護師，リハビリ専門職に十分に伝達されているとは言えない。たとえば従来の看護サマリーは，病状の経過，ADLの現状，本人や家族の理解度など，一通りの情報は伝達されているが，訪問看護師としては何か不十分に感じる。それは，患者の病状についての記載はあるが，医師の治療方針，病状管理，リハビリの到達目標がどのように考えられていて，患者・家族にはどう説明され，どう理解されているのか，などの情報が十分に伝わってこないからである。