医療事故調査が現場で活かされるために—群馬大学医学部附属病院の経験から

群馬大学医学部附属病院において医療安全管理に関わり，2014年に報道された腹腔鏡手術死亡事例の医療事故調査，遺族対応，および院内改革を経験した立場から，医療事故調査の必要性について報告する。また，自施設・他施設の医療事故調査の結果を組織としてどう活用すべきか，看護管理者に望むことも含めて述べる。