トランジショナル・ケア・チームによる退院直後患者への移行期支援—病院からのアウトリーチ活動

国立長寿医療研究センターでは，2009年から在宅医療支援病棟を開設し，在宅療養中の地域住民が必要に応じて入院可能な病床を用意し，地域医療を支えてきた。2016年には，地域包括ケアへの新たな取り組みとして，退院直後の不安定な時期を過ごす患者・家族を，地域の医療チームと連携して支援するアウトリーチ活動「トランジショナル・ケア」を開始した。本稿では，病院による移行期支援の取り組みを，トランジショナル・ケア看護師の立場から紹介する。